Conçu et proposé par Doctolib

Dossier patient : contenu, exemple et cadre légal

Publié le 28/11/2022

En tant que médecin, vous devez consigner les informations de santé qui concernent vos patients dans des dossiers individuels, qu'ils soient au format papier ou numérisés.

Tout savoir sur le dossier patient

C’est ce que l’on appelle plus communément le dossier patient, utile à bien des égards. En effet, ce dernier constitue un outil précieux de suivi du patient dans le cadre de la coordination des soins.

En centralisant toutes les données utiles au même endroit, il permet notamment une meilleure qualité de la prise en charge, une sécurisation des informations du patient et un gain de temps précieux pour les professionnels de santé.

Appartenant au périmètre du secret médical, ce dossier doit respecter un certain nombre de règles de conservation et demeurer accessible au patient lorsqu’il en fait la demande.

Entrez sans plus attendre dans le détail du contenu et du cadre légal du dossier patient.

 

Les dispositions de l’article R1112-2 du Code de la santé publique

C’est l’article R1112-2 du Code de la santé publique qui définit les contours du dossier patient dans le cadre d’un séjour dans un établissement de santé public ou privé.

Il classe les informations qui doivent être recensées dans le dossier patient à cette occasion en trois catégories :

Consultations externes ou procédures d'admission
  • Lettre de liaison
  • Motif d'hospitalisation
  • Recherche d'antécédents et de facteurs de risque
  • Informations obligatoires, peuvent être communiquées
Fin de séjour
  • Prescription de sortie
  • Modalités de sortie (domicile ou autres structures)
  • Informations obligatoires, peuvent être communiquées
Recueil auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
  • Informations facultatives, ne peuvent pas être communiquées

 

Contenu du dossier patient : la liste des éléments

Lors d’une consultation en ville, l’article 45 du Code de déontologie médicale prévoit la consignation des éléments suivants dans le dossier patient :

  • Éléments d’identification du patient.
  • Comptes rendus des consultations et séjours hospitaliers, comportant anamnèse, antécédents, problématiques du moment et toute autre information utile au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique.
  • Résultats d’examens biologiques (analyses sanguines, urinaires et autres prélèvements) et radiologiques (radiologies, échographies, IRM, scanners).
  • Prescriptions médicales, validations pharmaceutiques des ordonnances, voire administration des traitements par un(e) infirmier(ère) si cela est pertinent.
  • Courriers médicaux.

Ces éléments sont tous communicables au patient sur demande, à l’exception des notes du médecin non formalisées qui ne relèvent pas du dossier patient.

Pour une meilleure visualisation, voici ci-dessous un exemple de dossier patient au format disponible sur Doctolib Médecin :

Dossier patient - Doctolib médecin

 

Quelle différence entre dossier médical et dossier patient ?

Le dossier médical, ayant pour nom officiel « dossier médical partagé » (DMP), composante de « Mon Espace Santé »  depuis le 1er janvier 2022, est un espace de stockage sécurisé de données personnelles médicales (ordonnances, comptes rendus d'hospitalisation ou d'examens biologiques, etc.). Il permet au patient de partager ces informations avec les professionnels de santé qui le suivent.

Le dossier patient, dit aussi « dossier patient informatisé » (DPI), s’il est conservé au format numérique est, lui, un fichier patient assurant la traçabilité de toutes les actions effectuées dans le cadre du parcours médical de cette personne. C’est davantage un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins, rendu transparent pour le patient lorsqu’il en fait la demande.

 

Le cadre légal quant à la conservation du dossier patient

Dans le cas où un patient demande à consulter son dossier, il doit théoriquement pouvoir consulter ses informations au cabinet du praticien ou par courrier (frais de reproduction et d’envoi à sa charge) :

  • Entre 48 heures minimum et 8 jours maximum à compter de sa requête.
  • Dans un délai de 2 mois si les informations médicales sont anciennes de plus de 5 ans, ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

 

L’article L1142-88 du Code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 a ramené le délai légal de conservation des dossiers patient papier à 10 ans. Parallèlement à cela, l’article L1111-7 de ce même texte de loi autorise l’accès des patients à leur dossier médical sans limitation dans le temps.

Dans ces conditions, un alignement sur le délai de 20 ans pour l’archivage des dossiers patients semble raisonnable, afin d’écarter tout risque d’être mis en difficulté pour destruction prématurée lors d’une procédure judiciaire.

Si vous souhaitez en savoir plus, nous avons consacré précédemment un article à ce sujet : Dossier médical : durée et modalités de conservation.

 

Doctolib Médecin intègre une fonctionnalité sécurisée permettant d’héberger le dossier patient et répond aux critères d’un logiciel de gestion des dossiers patients informatisés.

  • Certifié Haute Autorité de santé (HAS).
  • Compatible avec les services socles de « Ma santé 2022 » (DMP, MSs, e-parcours, e-prescription…).
  • Conforme au règlement général sur la protection des données (RGPD), donc respectueux de la confidentialité des données.
  • Sécurisé via un hébergement agréé certifié HDS (hébergeur de données de santé).
  • Facile et rapide d’utilisation, nomade, accessible hors connexion.

Découvrez notre logiciel médical nouvelle génération


Source : legeneraliste.fr

Les commentaires sont fermés pour cet article