Exit PTMR, PTMG ou autre PTMA. Désormais, les dispositifs d’aide à l’installation seront tous réunis au sein d’un seul dispositif : le contrat de début d’exercice. En septembre 2019, dans un rapport, le Dr Sophie Augros, proposait de simplifier l’offre des contrats proposés aux médecins libéraux et de fusionner les quatre dispositifs déjà existants : praticien territorial de médecine générale (PTMG), praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), praticien isolé à activité saisonnière (PIAS) et praticien territorial médical de remplacement (PTMR). Prévu dans l’article 51 de la loi de finance de la Sécurité sociale 2020, le décret qui fixe les modalités de ce contrat est paru au Journal officiel en toute fin d’année.
Les médecins installés en cabinet libéral depuis moins d’un an, remplaçants ou collaborateur libéral, ainsi que les étudiants qui effectuent des remplacements, sont éligibles à la signature de ce contrat de début d’exercice avec l’ARS, s’ils exercent dans une zone sous-dotée ou une zone limitrophe. « Les zones limitrophes s’étendent sur une superficie couvrant dix kilomètres au-delà des limites des zones » prioritaires et d’actions complémentaires, précise le texte. Cette nouvelle souplesse est une bonne nouvelle notamment pour les remplaçants, « potentiellement ça peut faciliter la vie des remplaçants qui sont souvent sur plusieurs cabinets et ils ne seront pas obligés de regarder le zonage à la ligne près », juge le Dr Laure Dominjon, présidente du syndicat des remplaçants ReAGJIR.
La permanence des soins prise en compte dans l'activité
Ce contrat conclut pour une durée de trois ans, propose des aides et avantages du même ordre que les contrats qu'il remplace. Il donne d’abord pour la première année un complément de revenus pour les médecins. Pour les généralistes signataires, qui justifient d’un niveau d’activité minimal, si les revenus d’activité (activité de soins libérale et permanence des soins) sont inférieurs à un plafond forfaitaire mensuel, une rémunération complémentaire leur est versée. Ce plafond forfaitaire est « déterminé en fonction des honoraires mensuels moyens facturés sans dépassement d'honoraires d'un médecin généraliste en début d'exercice et supérieur à un seuil forfaitaire mensuel égal à la moitié de ces honoraires », détaille le décret. Pour les remplaçants « le plafond et le seuil sont déterminés en fonction du revenu moyen d'un médecin généraliste remplaçant ». Ce complément est calculé chaque mois pour les médecins installés et chaque trimestre pour les étudiants et remplaçants. « Les montants ont été revus à la hausse, ce ne sont plus des consultations mais des montants de chiffres d’affaires. Cela inclut la permanence des soins, ce qui est un plus pour les remplaçants qui souvent en font beaucoup », commente le Dr Dominjon.
Pour les remplaçants, très peu de contrats PTMR étaient signés car le niveau minimum de consultation imposé pour pouvoir obtenir le complément de revenus était beaucoup trop élevé, « ils ne l’atteignaient jamais », souligne le Dr Dominjon. Sur ce plan-là, le contrat de début d’exercice est donc plus réaliste et devrait permettre à davantage de généralistes de pouvoir y prétendre. Le décret stipule également que les médecins signataires doivent s’inscrire dans « un dispositif d’exercice coordonné », sur le territoire d’exercice, mais uniquement si ceux-ci existent effectivement.
Le même avantage maternité que pour les installées
Comme c’était le cas pour les anciens dispositifs, le contrat de début d’exercice offre aussi une couverture sociale aux médecins en cas d’arrêt maladie avec sept jours de carence, mais le vote lors du dernier PLFSS de la fin du délai de carence pour tous les médecins libéraux, rend caduque l’avantage offert par cette disposition. De même il permet le versement d’un revenu pour congé maternité. Il correspond au montant de l’avantage supplémentaire maternité, voté il y a presque deux ans pour toutes les femmes médecins libérales, sauf les remplaçantes pour lesquelles la signature de ce contrat reste donc le seul moyen de toucher cet avantage. La seule condition est d’avoir signé le contrat depuis au moins trois mois avant d’en faire la demande.
Normalement ce contrat doit aussi proposer un accompagnement pour les signataires sur la gestion entrepreneuriale mais pour l’instant cet élément est absent du décret. « Nous espérons des précisions là-dessus, car théoriquement les ARS doivent pouvoir contractualiser avec des entreprises pour proposer des aides, formations sur la comptabilité, fiscalité etc », détaille Laure Dominjon. Après la parution du décret, un arrêté doit encore paraître pour préciser les dernières modalités de ce contrat de début d’exercice.
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