J’EXPLIQUE
• Le traitement du diabète de type 2 (DT2) a pour objectif la prévention des complications chroniques microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (IDM, AVC et AOMI), ainsi que la diminution de la mortalité. La surveillance de l’HbA1c permet de quantifier l’efficacité de la prise en charge.
• L’HbA1c reflète les glycémies des 3 mois précédents.
• La valeur de l’HbA1c chez le non-diabétique est comprise entre 4 et 6 %.
• On peut retenir qu’une augmentation de 1% de l’HbA1c correspond à une hausse de la glycémie moyenne de 0,3 g/L, sachant qu’une HbA1c à 7% correspond à une moyenne des glycémies à 1,5 g/L.
• L’objectif d’HbA1c à cibler est variable d’un patient à l’autre, et peut également varier pour un même patient. Le plus souvent, la cible est ≤ 7%. Pour les DT2 nouvellement diagnostiqués, sans antécédent cardio-vasculaire et avec une espérance de vie de plus de 15 ans, la cible est ≤6,5%. Pour d’autres et notamment les plus âgés, on peut tolérer jusqu’à 8, voire 9%.
JE MONTRE
J’INFORME
• L’exercice physique (endurance), à raison de 3 fois 1 heure par semaine fait diminuer l’HbA1c de 0,6%, même en l’absence de perte de poids. En combinant l’endurance avec des efforts musculaires sub-maximaux (musculation), la baisse peut atteindre 1 %.
• Une baisse d’1% d’HbA1c est un résultat notable puisqu’associé à une diminution de 21% de la mortalité liée au diabète, de 14 % du risque d’IDM, de 12% du risque d’AVC, de 43% du risque d’artérite distale (artérites fatales et amputation), de 37% des pathologies microvasculaires, de 19% des interventions pour cataracte.
• Inversement, l'incidence des complications passe d'un peu moins de 40/1000 patients-années pour une HbA1c moyenne normale à 120/1 000 patients-années pour une HbA1c de l'ordre de 10-11 %.
• Le risque de complications macrovasculaires liées à une HbA1c élevée ne s’additionne pas avec les risques de l’HTA mais est multiplicatif. Ainsi, si le risque est fixé à 1 pour une HbA1C< 6 % et une TAS < 130 mmHg, ce risque passe à environ 5 lorsque l’HbA1C est > 8 % et la TAS > 150 mmHg (situation fréquente en pratique...). En ce qui concerne les complications microvasculaires, l'effet de l'hyperglycémie a beaucoup plus d’impact que celui de la pression artérielle : le risque relatif est de l'ordre de 15 pour une HbA1c > 8 % (vs HbA1c < 6 %) alors qu'il augmente de façon beaucoup plus modeste entre 130 et 150 mmHg de TAS.
JE PRESCRIS
• Le dosage de l’HbA1c au laboratoire tous les 3 mois.
• Il ne faut pas être à jeun ou modifier son activité physique.
• La glycémie à jeun n’a aucun intérêt pour le suivi de l’équilibre du diabète. Il faut expliquer aux patients que lorsqu’on parle d’une baisse de « 1 % », il s’agit d’une valeur absolue. Parfois, parler « d’un point » d’HbA1c est plus compréhensible qu’« 1 % ». Un travail de thèse [9] révélait que le mot hémoglobine pouvait également troubler les patients qui peuvent faire l’amalgame avec une hémopathie. L’image du « mouchard » peut aider les patients à s’approprier la notion.
J’ALERTE
• Toute pathologie diminuant la durée de vie des érythrocytes (anémies hémolytiques, hypersplénisme, saignements aigus ou chroniques…) entraîne une « fausse » baisse de l’HbA1c. À l’opposé, une augmentation de la durée de vie des érythrocytes (splénectomie, anémie aplastique…) mène à une « fausse » hausse de l’HbA1c. Les hémoglobines anormales peuvent fausser le dosage dans un sens ou dans l’autre : la présence d’Hb fœtale majore l’HbA1c tandis que les hémoglobines S (drépanocytose) et C sous-estiment sa valeur.
• Le dosage de la fructosamine pourrait apporter une aide dans ces situations, mais elle reflète les glycémies des deux semaines précédentes seulement.
• Une hépatopathie chronique, la prise répétée de vitamine C ou E, un traitement par fer ou EPO, et la grossesse au premier trimestre, sous-estiment le dosage de l’HbA1c. À l’inverse, l’insuffisance rénale chronique, l’hypertriglycéridémie, le déficit en fer/vitamine B12/folates, l’abus d’opiacés, l’alcoolisme, la prise d’aspirine, surestiment l’HbA1c.
• L’origine ethnique semble également influencer le dosage. Plusieurs études montrent des valeurs plus élevées pour les personnes d’origine afro-américaine par rapport aux Caucasiens après ajustements des facteurs influençant les glycémies. Cependant, l’intérêt de l’HbA1c est avant tout le suivi intra-individuel.
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