J’EXPLIQUE
• La définition de la bronchopneumopathie obstructive (BPCO) est basée sur la démonstration d’une obstruction diffuse des voies aériennes par la mesure du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) : en présence d’une obstruction, le patient BPCO expire difficilement en une seconde (VEMS, volume maximum expiré en 1 sec.) le volume d’air qu’il a à sa disposition (CV ou capacité vitale). Le VEMS/CV abaissé définit ainsi le trouble ventilatoire obstructif (TVO) de la BPCO.
• On retient aujourd’hui pour le rapport VEMS/CV le seuil de 70 % pour définir une BPCO (contrairement au patient normal, un patient BPCO expire moins de 70 % de capacité vitale en une seconde).
• Ce seuil pourrait être vu à la baisse pour les patients âgés et à la hausse pour les jeunes, avec pour base la limite inférieure normale pour l’âge.
• Une fois démontré qu’il y a bien un TVO (VEMS/CV < 70 %), il faut s’assurer qu’il n’est pas réversible sous bêta-2. En effet, le TVO de la BPCO est peu ou pas réversible, contrairement à l’asthme. Une progression de 400 ml ou plus du VEMS sous bêta-2 signe en règle l’existence d’un asthme et modifie la prise en charge thérapeutique.
• La sévérité de l’obstruction se juge par le chiffre du VEMS, ce qui permet de classer les patients BPCO en 4 stades et de guider la thérapeutique. C’est aussi un facteur pronostique et un marqueur de sévérité. Ce n’est pas le meilleur ni le seul, et d’autres paramètres ont été rassemblés dans l’index BODE (IMC, VEMS, score de dyspnée, distance de marche en 6 minutes) pour obtenir une approche plus pertinente de la sévérité de la maladie.
JE MONTRE
J’INFORME
• L’obstruction diffuse des voies aériennes dans la BPCO aboutit, au fil du temps et selon son degré (VEMS), à des perturbations respiratoires comme la distension – augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) avec souvent une hausse du volume résiduel (VR), de la capacité pulmonaire totale (CPT) et du rapport VR/CPT.
• L’obstruction bronchique implique aussi des anomalies des échanges gazeux, se caractérisant par une hypoxémie (parfois uniquement à l’effort) et, chez certains patients, par une hypercapnie.
• Les mesures de PaO² et PaCO² sont indispensables avant la prescription d’une oxygénothérapie. La mesure de la diffusion du CO reflète aussi les anomalies des échanges gazeux. Elle est volontiers altérée en présence d’un emphysème.
• De la même façon, la capacité à l’effort est réduite. Elle peut être évaluée soit par un test cardio-respiratoire à l’effort, soit pour les plus atteints par un test de marche de 6 minutes. Elle permet de déceler une éventuelle hypoxémie d’effort. Cette évaluation est indispensable avant la prescription d’une réhabilitation à l’effort.
JE PRESCRIS
• Des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). La mesure du VEMS et des volumes pulmonaires doit se faire impérativement au moment du diagnostic, une fois par an au minimum et après chaque exacerbation. En effet, on observe souvent une chute du VEMS après exacerbation sévère avec un impact pronostique réel.
• La mesure se fait chez un patient à l’état stable, en dehors d’un épisode infectieux des voies respiratoires. Les thérapies à visée respiratoire doivent être cessées avant l’examen surtout lorsqu’il s’agit de l’évaluation initiale pour permettre un test bronchodilatateur rentable (éliminer une obstruction réversible qui serait en faveur d’un asthme).
• Un repas léger doit être pris à distance.
• Les GDS (gaz du sang) artériels sont prescrits chez les patients sévères et/ou en présence d’une SPO² basse. Ils aboutissent parfois à la prescription d’une oxygénothérapie de longue durée. La diffusion du CO permet de préciser le phénotype de BPCO. Le test de marche ou cardio-respiratoire à l’effort doit être réalisé avant toute réhabilitation, pour juger du comportement à l’effort du patient.
J’ALERTE
• La BPCO est s’installe très progressivement et la dyspnée alerte peu les fumeurs qui adaptent leurs activités physiques sans réaliser toujours qu’ils sont atteints. D’où l’intérêt de leur dépistage en consultation.
• C’est la mesure du VEMS et de la capacité vitale qui permettent d’informer les patients de l’existence d’une BPCO parfois débutante. Ceci peut servir d’argument pour inciter au sevrage tabagique. Des spiromètres fiables et simples sont disponibles pour la consultation, ils devraient être utilisés plus fréquemment.
Je renvoie sur le web
www.lesouffle.org
Médecine interne
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LA GOUTTE CHRONIQUE
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