J’EXPLIQUE
› Lorsque l'intestin fonctionne normalement, les diverses parties du côlon interviennent successivement. Le côlon droit et le côlon transverse assurent une fonction de réservoir, de fermentation et de réabsorption (hydro-électrolytique) et le côlon gauche est responsable de la progression du contenu fécal. Ses contractions propulsives varient selon les périodes de la journée : minimum pendant la nuit, maximum au réveil et après les repas.
› Le temps de transit global normal est, en moyenne, de 67 heures.
La fréquence d’émission de selles considérée comme normale est de 3 selles/jour à 3 selles/semaine.
› La définition de la constipation repose classiquement sur la fréquence des selles, moins de 3 par semaine. Mais cette approche est limitative et peu réaliste si bien que la définition désormais admise est basée sur les notions d’insatisfaction du patient lors de la défécation, en raison de selles peu fréquentes, ou de difficulté à exonérer, ou les deux à la fois.
› La constipation reste la plainte digestive la plus fréquente, touchant 15 à 35 % des individus avec une prédominance féminine.
› En cas de doute sur l’importance de la constipation, on peut demander au patient de tenir un calendrier des selles pendant 15 jours. Il précisera la forme et la consistance des selles, les épisodes de diarrhées, les caractéristiques de l’exonération (sensation d’évacuation rectale incomplète, nécessité de manœuvres).
› Le caractère chronique d’une constipation est défini par la durée d’évolution des symptômes depuis plus de 6 mois.
J’INFORME SUR LES CAUSES
› On distingue la constipation occasionnelle qui est une entité à part. Les symptômes sont apparus assez brutalement dans des circonstances particulières : derniers mois de la grossesse, alitement, voyage.
› La première cause de constipation « pathologie » est le trouble fonctionnel intestinal qui regroupe 3 entités. La première, le syndrome de l'intestin irritable (SII) se définit par la présence répétée de douleurs abdominales ou d’un inconfort, associés à une modification de la fréquence et de la consistance des selles apparus plus de 6 mois avant la consultation.
La deuxième est la constipation fonctionnelle associant un effort de poussée, des selles dures ou grumeleuses, une sensation d’évacuation incomplète, d’obstruction ou de blocage au niveau anorectal, des manœuvres manuelles d’aide à l’évacuation et moins de trois évacuations par semaine.
Les troubles fonctionnels de l'évacuation représentent la troisième entité et se manifestent par une dyschésie opiniâtre.
› Une cause médicamenteuse ou toxique doit être recherchée systématiquement chez des malades se plaignant de constipation récente (encadré E1).
JE PRESCRIS DES EXAMENS
› Toute la difficulté devant une constipation est de repérer au sein des troubles fonctionnels les étiologies graves (cancer du côlon) ou rares.
Au-delà de 50 ans, la pratique de la coloscopie est indiquée en cas de suspicion d’organicité, en présence de signes d’alarme ou si l’on se trouve dans les situations à risque moyen ou élevé de cancer colo-rectal. Les causes organiques sont très nombreuses (encadré E2).
Le bilan biologique de première intention, prescrit en cas de doute, comporte : TSH, glycémie, calcémie, créatininémie, numération formule sanguine et dosage de la CRP. Il oriente vers une cause métabolique de constipation (encadré E3).
› Un certain nombre d’explorations spécifiques permettent d’orienter le diagnostic dès lors qu’une cause organique sévère, a fortiori cancéreuse, a été éliminée. Ces explorations fonctionnelles digestives sont inutiles en première ligne. Elles ne sont prescrites qu’après échec d’un premier traitement.
– La mesure du temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques est simple à réaliser et permet de distinguer les constipations de transit (les marqueurs stagnent au niveau du côlon droit et le transverse) des constipations distales (la stase est surtout recto-sigmoïdienne).
La technique, simple, est fondée sur la réalisation d’un ASP après avoir fait ingérer pendant plusieurs jours consécutifs des marqueurs radio-opaques (habituellement 10 ou 12 par jour pendant 6 jours consécutifs). Le nombre de marqueurs résiduels sur le cliché permet le calcul du temps de transit total et segmentaire (côlon droit, côlon gauche, rectosigmoïde). Elle est indiquée en cas d’inefficacité du traitement symptomatique pour préciser le type de constipation, notamment quand il existe une dissociation entre la plainte fonctionnelle et le calendrier défécatoire.
– La manométrie anorectale permet d’authentifier les causes distales de constipation (anisme : contraction paradoxale du sphincter strié et du périnée à la poussée, mégarectum : hyposensibilité et augmentation de la compliance et du volume maximal tolérable, maladie de Hirschsprung : absence du réflexe recto-anal inhibiteur).
- La défécographie est indiquée si l’on suspecte des signes cliniques évoquent un trouble de la statique pelvirectale.
JE TRAITE
› Les conseils de base : on peut recommander au patient de se présenter à la selle tous les jours à la même heure, pendant une période, sans distraction extérieure, de 10 à 15 minutes. L’augmentation des boissons et de l’activité physique n’est pas prouvée.
› Le moyen le plus simple pour favoriser le transit intestinal comporte une modification des habitudes alimentaires par l’augmentation de la ration en fibres et en boissons, ainsi que l’adjonction de suppléments à base de fibres, alimentaires ou pharmaceutiques (mucilages). La constatation d’une moindre consommation de fibres et d’eau dans les populations de constipés âgés pose même le problème de parler de constipation avant toute correction diététique.
La dose quotidienne de 15 à 20 gr de fibres doit être atteinte de façon progressive et en répartissant la prise. Les fibres sont moins bien tolérées en cas de syndrome de l’intestin irritable associé. Les fibres sont en plus petite quantité dans les légumes verts et les fruits. Les fruits secs sont utiles. Les mucilages (laxatifs de lest) sont indiqués lorsque l’augmentation de la ration de fibres alimentaires est difficile.
› En cas d’inefficacité ou en complément des stratégies de première ligne, les laxatifs osmotiques augmentent le nombre de selles et améliorent leur consistance de façon significative. Le macrogol (polyéthylène glycol ou PEG) augmente le poids et l’hydratation des selles. Les sucres non absorbables (sorbitol, lactulose, etc.) ont l’inconvénient de favoriser la distension et les gaz. Les sels de magnésium peuvent être à l’origine de troubles électrolytiques.
› Le recours aux laxatifs stimulants (anthraquinones, acide ricinoléique, etc). doit être très prudent. Leur usage prolongé favorise l’apparition d’une inertie colique et ils peuvent être à l’origine de lésions au niveau de la muqueuse intestinale. Ces complications sont à l’origine d’une limitation de leur utilisation qui perdure malgré l’ancienneté des études qui les ont établies. Chez les sujets âgés, leur usage en gériatrie n’est pas associé à une morbidité significative.
› Les laxatifs huileux sont utilisables mais leur innocuité sur le long terme n'est pas établie (déficits en vitamines liposolubles, voire pneumopathie d’inhalation chez les sujets âgés).
› Les laxatifs locaux (micro-lavements, suppositoires de glycérine ou à dégagement gazeux) en stimulant la motricité rectale sont envisageables chaque fois qu’une altération de la sensibilité rectale est suspectée.
› Certaines constipations qui résistent à tout sont dites réfractaires. Des médicaments ont été développés afin de stimuler directement la motricité intestinale tel le prucalopride.
› Les thérapeutiques suivantes n’ont pas été validées : acupuncture, crénothérapie, sophrologie, hypnose
(en dehors des colopathies fonctionnelles douloureuses).
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