INTRODUCTION
Le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV) est une pathologie fréquente ayant une prévalence de 14 % en France (1). Cette pathologie, qui affecte aussi bien les hommes que les femmes, est un peu plus fréquente chez ces dernières avec un sex-ratio de 1,4. De plus, on estime qu’une personne sur trois a un SCHV après l’âge de 75 ans. Le SCHV a un impact majeur avec des conséquences délétères physiques et psycho-sociales. On évalue le retentissement sur la qualité de vie du SCHV comme étant supérieur à celui causé par le diabète ou l’hypertension artérielle.
Cependant, malgré sa prévalence importante, équivalente à celle de la migraine, le SCHV est une maladie chronique trop souvent peu dépistée et vécue comme une fatalité par les patients qui en souffrent. Le rôle du médecin traitant dans cette pathologie est central car celui-ci réalise le dépistage en consultation, initie les premiers examens complémentaires et oriente vers l’urologue.
EN RÉSUMÉ
• Le SCHV est une pathologie fréquente qui nécessite un dépistage en consultation.
• L’interrogatoire rigoureux, l’examen clinique et les examens paracliniques sont nécessaires pour éliminer les diagnostics différentiels potentiellement graves telles qu’une tumeur de vessie.
• La prise en charge initiale du SCHV idiopathique repose sur des règles
hygiéno-diététiques, de la rééducation et une œstrogénothérapie locale
(chez les femmes) si indiquée, associées à un traitement anticholinergique ou par ß3-agonistes.
• En cas d’échec, un arsenal thérapeutique comprenant neuromodulation (tibiale et sacrée), injections intradétrusoriennes de toxine botulique ou encore chirurgie est disponible.
DÉFINITION
Le SCHV est défini de façon consensuelle par la survenue d’urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, associées à une pollakiurie ou une nycturie, après avoir éliminé toute pathologie organique évidente (2, 3).
Le symptôme-clé de ce syndrome est donc l’urgenturie, qui se définit par le désir soudain, impérieux et irrépressible d’uriner. Ce symptôme ne doit pas être confondu avec l’envie d’uriner lorsque la vessie est pleine. On dit souvent d’ailleurs que « le besoin dérange alors que l’urgenturie surprend ». Très souvent, les mictions sont également de faible volume.
Il est ensuite primordial d’éliminer une cause secondaire responsable d’urgenturie ou de pollakiurie afin de porter le diagnostic d’hyperactivité vésicale. Il s’agit des infections urinaires, des calculs, d’une hypertrophie bénigne de la prostate ou de tumeurs de la vessie par exemple.
Le SCHV est une maladie chronique à part entière avec un retentissement sur les plans physique, psychique et socio-économique qui est encore probablement sous-évalué. Les principales manifestations physiques du SCHV sont associées à la nycturie, impliquant des risques de chutes et donc de fractures, de troubles du sommeil, ainsi que de fatigue. Sur le plan psychique, le SCHV est associé à un surrisque d’anxiété mais aussi de dépression. En effet, il a été rapporté que presque un patient sur deux souffrant de SCHV a des symptômes d’anxiété et de dépression (4). De plus, chez ces patients anxieux et dépressifs, le SCHV est d’autant plus sévère. Sur le plan social, cette pathologie entraîne des perturbations de la vie quotidienne ainsi qu’un isolement. La sexualité est, elle aussi, fortement impactée du fait soit de lésions dermatologiques causées par la macération liée aux fuites, soit de troubles de la libido, de la dépression causée par le SCHV ou d'une crainte de fuites lors du rapport. Le retentissement économique n’a pas été chiffré en France, cependant les coûts annuels associés au SCHV ont été évalués à plus de 9 milliards de dollars aux États-Unis. La prise en charge de cette pathologie à un stade précoce pourrait à terme diminuer les dépenses de santé (5).
SYMPTÔMES DU BAS APPAREIL URINAIRE DANS LE SCHV
• Phase de remplissage : urgenturie, pollakiurie, nycturie, incontinence urinaire par urgenturie,
incontinence urinaire à l’effort, énurésie.
• Phase de vidange : jet hésitant, jet en arrosoir, mictions par poussées, gouttes terminales.
• Phase post-mictionnelle : sensation de vidange incomplète, gouttes retardataires.
DIAGNOSTIC
Le SCHV est une pathologie encore trop peu dépistée en France, comme le mettait en évidence une étude de 2016 retrouvant que seul un tiers des patients atteints avait consulté un médecin pour ce trouble (1). Avec l’examen clinique, voire des explorations complémentaires, il conviendra d’éliminer tout diagnostic différentiel nécessitant une orientation spécialisée (6).
→ L’interrogatoire, notamment l’anamnèse du trouble, constitue la pierre angulaire dans la prise en charge du SCHV. Tout d’abord, il permettra de confirmer le diagnostic par la présence d’une urgenturie et d’orienter les examens complémentaires. Les symptômes du bas appareil urinaire doivent être précisés. Les différents facteurs de risque du SCHV sont recherchés parmi les suivants : consommation régulière de boissons gazeuses, de thé, de café ou d’alcool, tabagisme sevré ou actif, existence de traumatismes psychiques (violences sexuelles, physiques et émotionnelles).
Par ailleurs, 88 % des patients ayant un SCHV ont des comorbidités (obésité, colopathie fonctionnelle, énurésie, constipation, anxiété, dépression, ménopause, maladies neurologiques, pathologies rachidiennes, apnée du sommeil, asthme, bronchite chronique, diabète et hypertension artérielle) pouvant aggraver les symptômes.
La présence d’une hématurie ou d’un antécédent de chirurgie pelvienne (pour incontinence ou prolapsus) sont des symptômes imposant une orientation des patients en urologie rapidement, pour éliminer respectivement une tumeur de vessie ou une complication chirurgicale.
La liste des médicaments pris par le patient doit aussi être établie, afin d’identifier certaines molécules (kétoconazole, ritonavir, verapamil) qui seraient contre-indiquées en association avec les traitements du SCHV.
Enfin, il est primordial d’évaluer le patient sur le plan cognitif afin de guider la thérapeutique ultérieure. En effet, certaines options thérapeutiques sont à risque d’aggraver toute pathologie cognitive préexistante ou ne pourraient pas être comprises par le patient. Il est ainsi recommandé de réaliser un dépistage des troubles cognitifs chez les patients à risque en utilisant le Mini-Mental State Examination (MMSE).
→ L’examen clinique initial porte sur la recherche d’un syndrome de masse abdominale et sur la recherche de troubles neurologiques du périnée (7). Chez la femme, un examen gynécologique complet (toucher vaginal, examen au spéculum au repos et en poussée) recherche des troubles de la trophicité vulvo-vaginale, des fuites urinaires à l’effort ou un prolapsus pelvien. Chez l’homme, une pathologie prostatique est recherchée au toucher rectal.
→ Le calendrier mictionnel est indispensable dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique du SCHV (8). Il permet de quantifier de façon semi-objective les symptômes urologiques, mais aussi de mettre en évidence une discordance entre le ressenti des patients et les données reportées (9). Le calcul du volume uriné sur 24 heures permet de détecter un excès d’apport hydrique pouvant aggraver les symptômes. Enfin, le calendrier mictionnel permet d’évaluer objectivement la réponse aux thérapeutiques instaurées. Il est recommandé de demander aux patients de remplir le calendrier mictionnel sur une durée allant de 3 à 7 jours (8, 10).
→ Les examens complémentaires Dans le cadre du SCHV, les examens complémentaires ont pour principal objectif d’éliminer une cause de pathologie urologique locale.
• Il est tout d’abord nécessaire d’éliminer une infection urinaire par la réalisation d’une bandelette urinaire ou d’un ECBU (11). En cas d’infection urinaire prouvée, les symptômes seront réévalués après un traitement adapté.
• L’échographie vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel (RPM) est indiquée en cas de troubles de la vidange vésicale, d’incontinence urinaire ou d’antécédents de chirurgie prostatique. L’existence d’un RPM peut être le témoin d’une obstruction sous-vésicale ou d’une hypocontractilité de la vessie et peut aggraver le SCHV. En raison du risque de rétention d’urines, avant la mise en route d’un traitement anticholinergique, l’évaluation du RPM est également nécessaire chez ces patients.
• La cystoscopie permet d’exclure une tumeur vésicale, un calcul ou un corps étranger de la vessie, ou bien des lésions de cystite interstitielle. Il s’agit d’un examen de seconde intention dont les indications sont une hématurie, des infections urinaires récidivantes, des douleurs vésicales, des antécédents de chirurgie de l’incontinence ou pelvienne, ou d’exposition à des carcinogènes urinaires (tabac, exposition professionnelle) (10, 12).
• Le bilan urodynamique ne doit pas être réalisé en première intention puisque le diagnostic du SCHV est clinique. De même, cet examen n’est pas nécessaire avant l’instauration d’un traitement de première ligne (anticholinergiques). En effet, le bilan urodynamique permet de mettre en évidence une hyperactivité du détrusor qui n’est pas systématiquement associée au SCHV et dont la présence ou l’importance des contractions non inhibées détrusoriennes ne sont pas prédictives de la réponse au traitement (13, 14). Ainsi, le bilan urodynamique est un examen spécialisé dont l’indication va être discutée avec l’urologue.
EXEMPLE DE PRESCRIPTION DE PREMIÈRE LIGNE D’UN SCHV CHEZ UNE FEMME
• Trophicrème® 0,1 % : une application vaginale quotidienne pour une durée d'un mois
• Solifénacine 5 mg, un comprimé par jour pendant 3 mois (en l’absence
de contre-indication).
• Kinésithérapie pour rééducation périnéo-sphinctérienne avec électrostimulation et biofeedback (10-15 séances)
• Sonde d’électro-stimulation en achat ou prêt.
• Règles hygiéno-diététiques : réduction de la consommation de caféine et de sodas ; éviction des jus de fruits acides et des aliments salés, épicés ou acides ; perte de poids ; alcalinisation des urines par régime adapté.
PRISE EN CHARGE
La prise en charge du SCHV comprend plusieurs lignes de traitements (15, 16).
→ Traitements de première ligne Ils reposent tout d’abord sur des mesures comportementales et hygiéno-diététiques. Le traitement d’un éventuel surpoids, la diminution des apports hydriques, de la consommation de sodas ou de caféine, l’éviction des jus de fruits acides et de l’alimentation trop salée sont les principales règles hygiéno-diététiques recommandées (15).
• La rééducation comportementale est fondée sur la reprogrammation mictionnelle, qui consiste à uriner à des heures précises et donc à augmenter le délai entre deux mictions ainsi que sur l’augmentation du délai entre l’envie pressante et la miction. Si les bénéfices des règles diététiques sont difficiles à prouver de manière formelle, la rééducation comportementale a fait preuve de son efficacité, notamment associée à la rééducation périnéo-sphinctérienne (17, 18).
• Le principe de la rééducation périnéo-sphinctérienne repose sur le renforcement musculaire périnéal, le contrôle et l’acquisition d’un réflexe périnéo-inhibiteur. Elle doit être réalisée par un praticien spécialisé et associée à des techniques d’électrostimulation. Les différentes études retrouvent une guérison chez plus de 75 % des patients (19). Elle est donc recommandée en première intention, associée aux mesures hygiéno-diététiques précitées.
• Chez la femme, l’œstrogénothérapie locale, bien que n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication, est recommandée selon les avis d’experts. En effet, son efficacité sur le contrôle des différents symptômes du SCHV a été démontrée par différentes études (20, 21). L’utilisation de la voie vaginale est à préférer car l’absorption systémique des œstrogènes y est quasi-nulle et donc il n’y a pas de surrisque de cancer hormono-dépendant (22). L’hormonothérapie locale vaginale peut donc être débutée en association en première intention en cas de signes de carence œstrogénique (atrophie vulvo-vaginale).
• Par ailleurs, deux classes médicamenteuses peuvent être administrées en première intention pour traiter le SCHV : les anticholinergiques et les ß3-agonistes.
■ Les anticholinergiques agissent en bloquant les récepteurs cholinergiques des fibres nerveuses sensibles à l’acétylcholine de l’urothélium. Plusieurs molécules avec des profils pharmacologiques différents ont fait la preuve de leur efficacité (23, 24). Les effets indésirables de ces molécules sont liés à leur effet anticholinergique central : sécheresse des muqueuses, constipation et altération des fonctions cognitives. La solifénacine et la fésotérodine sont mieux tolérées, étant « uro-sélectives », ainsi que le chlorure de trospium, ne passant pas la barrière hémato-encéphalique (25). Les anticholinergiques sont à déconseiller chez les personnes âgées, d’autant plus s’il existe des troubles cognitifs ou d’autres médicaments à charge cholinergique. Chez les hommes ayant une hypertrophie bénigne de prostate, l’existence d’un RPM supérieur à 200 ml ou d’un débit maximum inférieur à 10 ml/s doivent inciter à la prudence en cas de prescription d’anticholinergiques (26).
■ Les ß3-agonistes agissent par inhibition sur la voie afférente lors du remplissage vésical. Le principe d'action repose sur l'activation des adrénorécepteurs-β3 présents dans la paroi vésicale (sous-urothélium, détrusor). Les effets sont une inhibition des mécanismes afférents lors de la phase de remplissage, phénomène prédominant dans l'hyperactivité vésicale sans action importante sur le message efférent coordonnant la contraction du détrusor lors de la miction. Actuellement en France, la seule molécule ayant l’AMM est le mirabégron. Il n’a pas été démontré de différence d’efficacité comparée aux anticholinergiques (27). Cependant, le profil de tolérance de cette molécule est différent car il n’y a pas de sécheresse des muqueuses, ni d’altération des fonctions cognitives. En revanche, il existe un risque d’hypertension, de constipation ou de troubles du rythme cardiaque. Une hypertension artérielle sévère non contrôlée définie par une pression artérielle systolique ≥ 180 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg est une contre-indication absolue à ce traitement. Ce traitement n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.
En cas d’échec d’une monothérapie, anticholinergiques et ß3-agonistes peuvent être associés hors AMM. Cette association a démontré son efficacité dans plusieurs études randomisées (28).
→ Traitements de deuxième ligne Ils comprennent la neuromodulation et les injections intradétrusoriennes de toxine botulique A.
• La neuromodulation stimule l’innervation périphérique et permet de réguler la fonction vésico-sphinctérienne. La stimulation transcutanée du nerf tibial est une technique non-invasive ayant des taux de succès fluctuant entre 32 et 87 % (29, 30), le plus souvent de 50 %. Cette technique a pour principal avantage l’absence d’effets indésirables. La neuromodulation sacrée, quant à elle, est un traitement mini-invasif chirurgical reposant sur la mise en place d’une électrode au contact de la troisième racine sacrée reliée à un boîtier de stimulation sous-cutanée interne (« pace-maker vésical »). Les taux de succès varient selon les publications mais sont généralement de 70 % (31).
• Les injections intradétrusoriennes de toxine botulique A sont réalisées sous anesthésie locale le plus fréquemment et au cours d’une cystoscopie. Elles consistent à injecter en plusieurs points de la toxine dans le muscle détrusor. Cette thérapeutique a l’AMM pour le SCHV associé à au moins 3 épisodes d’incontinence urinaire avec urgenturie sur trois jours et une pollakiurie supérieure à 8 mictions par jour notifiés sur le calendrier mictionnel après échec des anticholinergiques. La toxine est efficace au bout de 15 jours pour une durée allant de 6 à 9 mois. Une réinjection est donc nécessaire au terme de cette période. Son principal effet secondaire est la dysurie voire la rétention aiguë d’urines qui survient dans 3,5 % à 7 % des cas selon la dose de toxine botulique utilisée (32, 33), imposant de bien informer les patients et qu’ils aient accepté l’éventualité des autosondages (32).
→ Traitements de troisième ligne Les traitements chirurgicaux dans le cadre du SCHV sont actuellement exceptionnels. Ils comprennent la myomectomie du détrusor, l’entérocystoplastie d’agrandissement et la dérivation urinaire non continente.
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Liens d'intérêts
Le Pr Véronique Phé déclare avoir des liens d’intérêts dans cet article en tant qu'oratrice pour Pierre Fabre médicament, consultante pour Allergan, Medtronic et Hollister, oratrice et consultante pour Mylan. Le Dr Ugo Pinar ne déclare aucun lien d’intérêts.
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