J'EXPLIQUE
• Les hémorroïdes sont des complexes vasculaires physiologiques, présents dès la naissance. Il ne s'agit pas de simples veines mais de lacs sanguins associés à des petits vaisseaux artériels et veineux. On distingue les hémorroïdes internes qui tapissent le canal anal et les hémorroïdes externes situées sous la peau de la marge anale.
• On parle de maladie hémorroïdaire lorsque ces structures sont responsables de manifestations cliniques. La maladie externe correspond à la formation d’un caillot dans le plexus externe ou thrombose hémorroïdaire externe (THE). Elle se traduit par l’apparition brutale d’une tuméfaction douloureuse au niveau de la marge anale.
La maladie hémorroïdaire interne évolue volontiers sur un mode chronique associant de façon variable des saignements de sang rouge vif, typiquement rythmés par la défécation et un prolapsus (extériorisation non douloureuse, intermittente ou permanente, des hémorroïdes internes). D’autres symptômes sont possibles mais moins typiques : écoulement, inconfort, prurit si suintement. Une crise correspond à l'apparition d'une THE ou à l'accentuation soudaine des symptômes d'une maladie hémorroïdaire interne.
• Concernant les causes de la maladie hémorroïdaire, de nombreuses incertitudes persistent. Parmi les facteurs favorisant les mieux documentés, on retient les troubles du transit (constipation et diarrhée) et la notion de poussées excessives lors de la défécation. La maladie et les crises hémorroïdaires peuvent être les conséquences d’une constipation mais non sa cause. D'autres facteurs favorisant ont été évoqués : consommation excessive de café ou d'épices, alcoolisme, obésité, tabagisme, etc. Contrairement aux idées reçues, la maladie hémorroïdaire n’est pas assimilable à la maladie veineuse et n’a pas de composante héréditaire démontrée.
JE MONTRE
JE PRESCRIS
• En cas de THE, l’évolution est spontanément favorable en 2 à 7j. Cependant le traitement doit être entrepris rapidement pour soulager le patient. Il est avant tout médical à base d’antalgiques de niveau 1 ou 2 et d’anti-inflammatoires. La codéine est à éviter car elle favorise la constipation. Les phlébotropes peuvent être proposés en cure courte. Les topiques sont souvent plébiscités par les patients car ils agissent directement au niveau de la douleur. En cas de THE très douloureuse, l’excision de la thrombose peut être envisagée. Ces traitements seront associés à une régularisation du transit.
• En dehors des épisodes aigus, la maladie hémorroïdaire étant bénigne, le traitement des symptômes chroniques n’a pas de caractère obligatoire.
• Le traitement initial est médical dominé par la régularisation des troubles du transit. En fonction du stade de la maladie, il peut être complété par un traitement instrumental voir chirurgical.
• Réalisables en ambulatoire, les traitements instrumentaux ne suppriment pas les hémorroïdes mais renforcent leur soutien en créant une zone cicatricielle à leur sommet. Ils sont bien tolérés mais leurs bénéfices ont tendance à s'atténuer avec le temps.
• L'ablation chirurgicale des plexus hémorroïdaires est une solution efficace et durable, mais les suites de l'intervention peuvent être douloureuses (nécessité fréquente d'antalgiques de niveau 3). Les complications graves sont rares mais doivent faire peser le rapport bénéfice risque : rétrécissement cicatriciel de l'anus et troubles de la continence anale.
Des techniques chirurgicales dites mini-invasives sont possibles, destinées aux seules hémorroïdes internes et consistant à repositionner les hémorroïdes dans le canal anal en réalisant une sorte de lifting, soit à la pince (anopexie de Longo) soit sous doppler (Hal Doppler).
J'ALERTE
• Aucun symptôme chronique ne signe avec certitude l’existence d’une maladie hémorroïdaire et certaines pathologies peuvent donner des tableaux identiques. C’est pourquoi ces symptômes doivent inciter à consulter. Les saignements notamment peuvent nécessiter des explorations pour éliminer un cancer colique même en cas de rectorragies « typiques ».
• En cas de thrombose très tendue, le sac cutané peut s'ulcérer entrainant un saignement qui peut être abondant mais est généralement sans gravité sauf en cas de traitement anti-agrégant ou anticoagulant.
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