Nous voyons en consultation Florian, 6 ans, qui présente depuis 24 heures une hyperthermie, un érythème de la région hypogastrique et un œdème important de la verge (cliché 1). L’examen clinique retrouve des adénopathies dans la région inguinale et une grande sensibilité de la région hypogastrique. Florian a bénéficié il y a 10 jours d’une circoncision secondaire à un phimosis. Dans ce contexte, un ECBU effectué lors de la consultation se révélait négatif. Un diagnostic d’infection cutanée secondaire à la circoncision a donc été posé. Un traitement associant amoxicilline et acide clavulanique a été administré, permettant d’observer une résolution complète et rapide de cet épisode infectieux.
INTRODUCTION
La circoncision ou posthectomie est un acte chirurgical consistant à effectuer une exérèse totale ou partielle du prépuce qui recouvre le gland. Des raisons culturelles ou cultuelles ont conduit des communautés à effectuer cet acte. Dans le monde, près de 30 % des hommes seraient circoncis ; 75 % pour des raisons religieuses. Aux États-Unis, la proportion des hommes circoncis étaient de 80 % dans les années 1960 car l’Amérique puritaine pensait réduire ainsi la pratique de la masturbation. Actuellement chez les Américains, 70 % des hommes sont circoncis, surtout pour des raisons hygiéniques.
La circoncision diminue les risques de contracter le VIH et les infections sexuellement transmissibles, et réduit la prévalence des cancers du pénis.
INDICATIONS
→ Le phimosis Il se caractérise par une rétraction du prépuce qui ne présente pas d’élasticité et prend la forme d’un anneau cicatriciel. Avant de proposer une intervention chirurgicale, il est licite de prescrire des dermocorticoïdes durant un mois sur le prépuce afin d’assouplir la peau.
→ Le paraphimosis Dans cette situation, le gland, en forçant sur l’anneau préputial, ne peut plus se rétracter. Le prépuce joue alors le rôle d’un garrot, avec une augmentation du volume de la verge.
→ La balanoposthite récidivante Il s’agit d’une inflammation de la muqueuse (gland et prépuce), souvent d’origine infectieuse. Le respect des règles d’hygiène évite cette complication.
→ Les pathologies précancéreuses ou néoplasiques Parmi les pathologies néoplasiques, 95 % sont des carcinomes épidermoïdes (cas de la maladie de Bowen ou de l'érythroplasie de Queyrat) et nécessitent une circoncision et une chirurgie adaptée à l’importance de l’envahissement.
COMPLICATIONS
D’après les études, les complications post-chirurgicales surviennent entre 0,6 et 2 % des cas.
→ Les complications au décours de l’intervention chirurgicale
• Les problèmes hémorragiques C’est une complication fréquente suite à la circoncision du fait d’une importante vascularisation du prépuce.
• Les problèmes infectieux Une infection suite à la réalisation de l’acte est possible, et dans certains cas le patient peut contracter une infection nosocomiale. On retrouve dix fois plus de souches de staphylocoques résistants à la méticilline (MRSA) que chez les hommes non circoncis. Des infections urinaires peuvent être observées dans les 15 premiers jours de l’intervention.
• Des accidents chirurgicaux On peut observer une rupture du frein, une fistule urétrale, des lésions du gland ou du pénis (plaie ou nécrose parfois), une ulcération du méat.
→ Les complications à moyen terme
• La sténose du méat urinaire Sa fréquence varie suivant les études entre 1 et 11 % des hommes circoncis. C'est une complication tardive.
• Les adhérences et chéloïdes post-chirurgicales Les adhérences faisant suite à la circoncision sont assez fréquentes et dans 3 % des cas, elles conduisent à une reprise chirurgicale, tout comme les chéloïdes nécessitant fréquemment un traitement chirurgical secondaire.
• Le phimosis faisant suite à la circoncision Un rétrécissement au niveau de la base du gland peut survenir (près de 3 % des interventions effectuées), nécessitant souvent une reprise chirurgicale.
• Les anomalies morphologiques du pénis En cas de circoncision trop serrée, lors de l’érection, la peau située sur la base du pénis peut remonter vers la hampe du pénis, donnant de ce fait un aspect poilu. Dans certains cas, la peau du pénis peut être réduite de manière considérable, cachant alors le pénis. On intervient en effectuant une greffe cutanée.
• Les problèmes d’ordre sexuel Il arrive que des problèmes d’insatisfaction sexuelle se manifestent chez des patients circoncis, mais la responsabilité de la posthectomie reste controversée. Ce qui est sûr est que des troubles de la sensibilité peuvent survenir du fait de l’épaississement de la muqueuse du gland, élément pouvant réduire le plaisir sexuel.
Bibliographie
1 - Halioua B, Lobel B. Controverses actuelles sur la circoncision. La Presse Médicale 2014 ; 43 : 1168-1173.
2 - Wisard M, Jichlinski P. La circoncision : une banalité ? Revue Médicale Suisse 2012 ; 8 : 2324-2326.
3 - Morris BJ, Moreton S, Krieger JN. Critical evaluation of arguments opposing male circumcision : A systematic review. Journal of Evidence Based Medicine 2019 ; 12 (4) : 263-290.
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