Dépistage des patients obèses et intervention brève en soins primaires : un essai randomisé
Aveyard P, Lewis A, Tearne S & al. Screening and brief intervention for obesity in primary care : a parallel, two-arm, randomized trial. Lancet.
CONTEXTE
► La prévalence de l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) augmente dans la majorité des pays développés (1). En France, elle est passée de 7,2 % à 17,5 % chez les hommes et de 8,2 % à 14,1 % chez les femmes entre 1975 et 2014 (1). Contrairement aux idées reçues, l’obésité n’est pas un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, mais elle expose à de nombreuses pathologies métaboliques (diabète de type 2) et/ou musculo-squelettiques. La médecine générale est un lieu de rencontre habituel des personnes obèses avec un professionnel de santé. Cependant, les médecins sont peu enclins à aborder le problème si le patient consulte pour un autre motif (2), alors que ce dernier n’y serait pas opposé (3).
OBJECTIF
► Évaluer l’effet d’un dépistage opportuniste systématique des personnes obèses associé à une intervention brève en médecine générale.
METHODE
► Essai randomisé en simple insu du médecin ayant alloué les patients dans un groupe intervention (GI) ou un groupe témoin (GT). Les médecins des 2 groupes dépistaient tous les patients dont l’IMC était ≥ 30 kg/m2 quel que soit le motif de consultation. Pour le GT, les médecins signalaient au patient que perdre du poids serait bénéfique pour sa santé. Pour le GI, ils faisaient la même remarque puis offraient un programme de soutien composé de 12 séances d’une heure à raison d’une par semaine. Cette intervention durait 30 secondes. Le programme de soutien gratuit était assuré par une entreprise de type « Weight Watchers ». Le critère principal de jugement était le poids à 1 an par rapport à celui de l’inclusion. Les critères secondaires étaient le taux de patients ayant perdu au moins 5 % et 10 % de leur poids, et l’opinion des patients sur le caractère approprié et aidant de la consultation. L’analyse statistique a été faite en intention de traiter à l’aide d’un modèle logistique mixte ajusté sur le poids à l’inclusion comme effet fixe et sur le médecin comme effet aléatoire. Les données pondérales manquantes ont été remplacées par le poids mesuré à l’inclusion.
RÉSULTATS
► 137 médecins généralistes anglais ont inclus les patients. Sur 8 403 consultants dépistés, 2 728 (32 %) étaient éligibles et 1 882 (57 % de femmes) ont été randomisés. En moyenne, ils étaient âgés de 56 ans, pesaient 98 kg et avaient un IMC à 35 kg/m2. Parmi les 940 patients assignés au GI, 722 (77 %) ont accepté le programme de soutien et 379 (40 %) l’ont effectivement suivi. 8 % des patients du GT ont également suivi un programme de soutien.
► À un an, la perte de poids moyenne a été de 2,43 kg dans le GI vs 1,04 kg dans le GT (p < 0,0001). 25% des patients du GI avaient perdu 5 % de leur poids vs 14 % dans le GT (p < 0,0001). Il en était de même pour 10 % de perte de poids : 12 % vs 6 % (p < 0,0001). 82% des 1 882 patients inclus ont déclaré que la consultation avec le médecin avait été appropriée et aidante, sans différence entre les groupes.
COMMENTAIRES
► L’originalité de cet essai est qu’il a inclus des patients qui n’étaient a priori pas demandeurs d’aide pour maigrir. Ses résultats sont statistiquement impressionnants (une chance sur 10 000 qu’ils soient liés au hasard). Cependant, d’un point de vue plus concret, la différence entre les groupes est seulement de 1,43 kg (IC95 % = 0,89-1,97) sur 98 kg à l’inclusion, ce qui interroge sur la pertinence clinique de cette différence mesurée sur une si courte période. Une différence de 1,5 kg mesurée à 1 an peut-elle prévenir les complications de l’obésité ? Par ailleurs, le design de cet essai n’est pas le plus adéquat, car malgré les efforts des auteurs pour préserver l’insu des médecins, il était très facile pour eux de savoir si le patient avait été assigné et/ou participait ou non au programme de soutien, ce qui pouvait modifier leur comportement, voire peser le patient avec un biais inconscient de mesure. Bien que plus compliqué, un essai randomisé en grappes (randomisation des médecins) aurait été plus solide.
Le concept (du même auteur) qui sous-tendait cet essai, était que proposer une aide spontanée au patient pour perdre du poids est plus efficace que l’injonction de le faire (4), ce qui a été démontré avec les interventions brèves sur le tabac.
► En pratique, quand un patient obèse ne se plaint pas de son poids ou qu’il n’a pas de maladie qui lui est liée, de nombreux médecins n’abordent pas le problème, car ils pensent que c’est inutile, consommateur de temps et froissant (2). Au contraire, cet essai montre qu’un patient obèse non demandeur apprécie que son médecin évoque le sujet. Même si une intervention (très) brève non sollicitée a une efficacité (très) ténue sur la perte de poids à court terme, elle n’altère pas la relation médecin-patient.
Bibliographie
1- NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants. Lancet 2016;387:1377-96.
2- Henderson E. Obesity in primary care: a qualitative synthesis of patient and practitioner perspectives on roles and responsibilities. Br J Gen Pract 2015;65:e240-47.
3- Potter MB, Vu JD, Croughan-Minihane M. Weight management: what patients want from their primary care physicians.
J Fam Pract 2001;50:513-8.
4- Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and meta-analysis to compare advice to quit and offer of assistance. Addiction 2012;107:1066-73.
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