J’EXPLIQUE
• Les hémorroïdes sont internes (HI) et externes (HE). En position physiologique, elles sont impliquées dans la continence : elles représentent 20 % du tonus de repos du canal anal et participent à la discrimination fine entre selles/gaz et solides/liquides.
• Elles ne sont anormales qu’en cas de symptômes : saignement, prolapsus (HI) ou thromboses (HI ou HE). Les HE ne saignent pas (sauf sphacèle) car elles sont recouvertes d’une peau épaisse, tandis que le revêtement des HI est de type colique, donc fragile.
• Le tissu hémorroïdaire est riche en récepteurs hormonaux ; cumulé à l’hyperpression abdomino-pelvienne de la grossesse et à la prévalence de la constipation, le relâchement des tissus de soutien sous l’effet des hormones favorise la turgescence hémorroïdaire (TH). Les efforts expulsifs contribuent à l’extériorisation des HI. Une fois extériorisés, les coussinets hémorroïdaires congestifs sont étranglés par le sphincter anal, favorisant leur thrombose.
JE MONTRE
J’INFORME
• Après un accouchement par voie basse, 20-30 % des femmes vont souffrir de maladie hémorroïdaire. 80 % des patientes souffrant de pathologie hémorroïdaire chronique en rattachent le début à leur 1re grossesse.
• Les facteurs de risque sont l’accouchement après 39+5 SA, un travail prolongé, la macrosomie, la constipation terminale.
• L’atteinte la plus fréquente est la TH externe, plus ou moins œdémateuse, relevant en général d’un traitement médical, et résolutive en quelques jours.
JE PRESCRIS
• Régulariser le transit est la seule mesure ayant une efficacité démontrée en prévention primaire et secondaire. Le plus souvent, il s’agit de constipation, mais les diarrhées, responsables d’évacuations irritantes répétées, doivent être également prises en charge. Idéalement, l’exonération doit être facile et durer 1 minute maximum.
• Les autres règles hygiénodiététiques peuvent améliorer le confort : bains de siège tièdes pluriquotidiens, essuyage doux au coton hydrophile, savon gras… L’antalgique à utiliser en priorité reste le paracétamol. Les opiacés, à manier avec prudence, aggravent la constipation. Leur usage est déconseillé lors de l’allaitement (pause respiratoire du nourrisson).
• Les traitements topiques auraient une efficacité à court terme de 90 %, sous réserve d’un probable biais de publication. Les études n’étayent pas distinctement le bénéfice des différents composants (corticoïdes locaux, anesthésique local, lubrifiant et/ou protecteur mécanique).
• L’utilisation des veinotoniques est basée sur le concept physiopathologique impliquant la composante vasculaire des hémorroïdes. Ils seraient surtout bénéfiques pour les prurit, suintement et rectorragies, mais pas sur le prolapsus. Pendant la grossesse et l’allaitement, le CRAT autorise la diosmine, l’hespéridine, la troxérutine et le rutoside.
• En cas de thrombose hémorroïdaire externe œdémateuse dont la douleur est insuffisamment contrôlée, des AINS peuvent éventuellement être prescrits en post-partum : ibuprofène, kétoprofène, diclofénac ou flurbiprofène. Le CRAT rappelle que les AINS et l’aspirine sont formellement contre-indiqués à partir de 24 SA. Les corticoïdes per os sont utilisables dans cette indication. Des prescriptions à faire en coordination avec l’obstétricien.
• Parfois, le traitement médical ne permet pas de contrôler la poussée hémorroïdaire interne. Durant la grossesse, les ligatures élastiques et les injections sclérosantes sont contre-indiquées ; le seul traitement instrumental envisageable reste la photocoagulation infrarouge.
• L’atteinte la plus sévère (et rare) est le prolapsus circulaire thrombosé : les trois paquets de HI sont extériorisés, inflammatoires et thrombosés. On doit souvent recourir à un traitement antalgique et corticoïde IV, parfois une chirurgie en urgence.
J’ALERTE
• Si la pathologie hémorroïdaire n’est pas un problème grave, le risque est avant tout celui de l’erreur diagnostique, car aucun symptôme n’est spécifique d’une maladie hémorroïdaire.
• La fissure anale touche 15 % des accouchées. Elle est caractérisée par une douleur maximale juste après la selle, disparaissant progressivement. Elle peut être surmontée d’une marisque pouvant ressembler à une thrombose hémorroïdaire externe, et entraîne parfois des saignements. Rythmée par les selles, cette douleur peut être associée ou confondue avec les hémorroïdes.
• La suppuration anale est l’urgence à éliminer. Elle peut être évoquée devant une dysurie ou un blocage du transit, mais ces signes sont inconstants et parfois tardifs, de même que la fièvre.
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