Courrier des lecteurs

Réforme ou l'art de faire croire que tout ira mieux !

Publié le 02/03/2018

Réformer, c’est anticiper positivement sur l’avenir ; preuve à donner les réformes de la santé qui sont en échec depuis au moins 40 ans… Bien sûr, au lieu de faire leur autocritique, les politiques préfèrent accuser les médecins et les généralistes en particulier.

La problématique est simple : comment faire dépenser moins à la Sécurité sociale tout en augmentant les revenus des médecins, cela, sans porter atteinte aux intérêts de l’industrie pharmaceutique et des fabricants de matériels de diagnostic, tout en améliorant la qualité, donc sans report des coûts sur une patamédecine à la iatrogénique réelle mais cachée, aux frais des patients.

L’ancien paradigme reposait sur un constat simple : face à un patient qui se plaint, on ne sait jamais à l’avance si ce qu’il a est grave ou non, si la consultation va durer longtemps ou non. D’où une moyenne acceptée par le médecin, c’est-à-dire un paiement à l’acte dans le cadre d’une relation mutuelle de confiance et de respect médecin-patient ; la responsabilité était individuelle. Mais c’était trop simple. Alors, avec l’illusion du droit à la santé pour tous, confondu volontairement avec le seul réel droit aux soins pour tous, vulgarisée dans les revues grand public dans le cadre du devoir de consommation pour faire tourner l’économie, associée à la gratuité du tiers-payant en voie de généralisation, les patients sont devenus plus exigeants en quantité de soins, moins patients pour la vitesse de résultat à obtenir, moins confiants, plus agressifs (un SDF CMU, furieux, m’a dit un jour : « C’est pas normal que l’hôpital ait gardé mes radios, elles ont été payées avec mon argent ») ; tous les ingrédients ont été injectés progressivement pour le grand sauve-qui-peut qu’est le « forfait » la responsabilité individuelle devenant de plus en plus intenable.

Le nouveau concept repose sur une vision également simple, je n’ose pas dire simpliste :

1 - une consultation est standardisée à un quart d’heure,

2 - le généraliste, en relation avec les spécialistes est devenu une machine à rédiger, plus exactement à remplir des cases à cocher, et à surveiller les protocoles exigés par la SS. Autrement dit, il rédige un devis comme tout artisan, mais à l’inverse de l’artisan, c’est le payeur Dame SS qui fixe le prix, appelé pour faire mieux, un forfait. Le forfait à la pathologie est donc la solution ; il fallait, l’ingéniosité d’y penser, face à l’ancien paiement à l’acte, accusé de toutes les dérives ! Une fois accepté par les différentes parties (Caisse, médecins, patients) il s’applique sans modification possible, sauf « surcoût » mais pas pour les caisses. À y regarder de plus près, un protocole n’est rien d’autre qu’un pare-feu judiciaire pour le praticien, pour le milieu médical, mais surtout pour la SS ou le politique face aux prétentions des patients, la responsabilité individuelle ayant été rendue trop lourde à porter, elle est devenue collective, c’est-à-dire judiciairement virtuelle, ce qui à notre époque, devient, il faut l’avouer, un avantage.

3 - Les patients ne sont plus différents les uns des autres, ils sont chacun une moyenne, donc réduits à un objet mathématique (c’est la fameuse simplification administrative tant attendue !).

Trois inversions de critères pour permettre les statistiques nécessaires à la réalisation des politiques (dites efficaces ?) actuelles.

La dernière réforme importante sur la santé fut un fiasco sur le plan de la qualité de la prise en charge des patients, sauf à se voiler la face. Quelles ont été les conséquences de la révolution du « médecin traitant » attitré ? Comme l’électeur a tous les droits, les médecins ont pris les leurs. Pour la première fois, j’ai été autorisé à refuser de nouveaux patients ; pour la première fois, j’ai été autorisé à abandonner les patients les plus emm***** ; pour la première fois, j’ai pu refuser de faire des visites. Résultats de cette réforme « bâclée » : les patients (principalement lointains, donc de la campagne qui venaient en ville pour faire plus riche) nécessiteux en visite, surtout en cas d’urgence, se voient abandonnés par leur médecin ; les patients qui veulent changer de médecin se voient refusés car un patient qui change de médecin est un patient devenu douteux… L’exploit destructeur donc scandaleux du piège de simulation du journaliste de France 2 ne va-t-il pas conforter les médecins qu’il faut refuser tout nouveau patient non parrainé ? (Il est loin le temps – que j’ai connu - où un médecin pensait qu’un nouveau patient venait le voir car il était le « Messie ») ; spécialiste en médecine générale, j’ai fait comme les vrais, je me suis mis au tout rendez-vous, pouvant dire « désolé c’est complet », même si c’était faux*. Associé au numerus clausus, ce concept non réfléchi de médecin traitant fut la cause supplémentaire aggravante et prévisible, voire déclenchante d’une désertification absolument généralisée, mais surtout visible actuellement dans les zones « sensibles ». (C’est la même chose que la politique qui avance à petits pas pour essayer de passer inaperçue)

Alors, la nouvelle réforme ? Cette fois-ci, c’est affirmé, ce sera la bonne, enfin, pour vraiment améliorer la qualité des soins ; c’est en fait, ce qu’on dit et fait depuis 40 ans, en agissant sur le facteur coût : avant tarification de l’acte, maintenant du forfait. Que de nouveautés conceptuelles depuis les plans Juppé et consorts, avec le fumeux « juste soin au juste coût », c’est-à-dire une maîtrise médicalisée par seulement celle des coûts ! On se croirait chez les Shadocks : en pédalant toujours dans la même direction, on finira bien par arriver au bon endroit ! Il suffit de changer les termes… On ne dit plus « nains », mais « gens de petite taille », on ne dit plus docteur, mais doctoresse, quand on n’a pas d’idées (ou qu’on ne veut pas), on joue sur les mots. La confiance est telle, que cette réforme va agir « globalement » sur la tarification des « seules » ALD, pour tester, donc avouer qu’on ne sait pas quels en seront les résultats ! Sur le papier, les prévisionnistes sont experts dans un monde idéal que l’on veut tromper… Mais qui n’existe pas ; car que va-t-il se passer ?

Exemple avec un patient diabétique en ALD ; un forfait pour 4 consultations par an pour cocher les formulaires de Mme Lacaisse : pour vérifier que le patient est allé chez le cardiologue, chez l’ophtalmo, chez le neurologue, chez la diététicienne, chez le podologue, chez le dentiste, chez l’endocrinologue, que l’infirmière ou le pharmacien l’a bien vacciné pour la grippe, qu’il est allé au laboratoire d’analyses faire ses quatre HbA1c, enfin quelques cases pour taille, poids, IMC, test au filament, cela pour faire croire au praticien qu’il est encore médecin… Pardon, spécialiste en médecin générale. Oui mais… Si, par exemple, le diabétique se déséquilibre et qu’il faut le voir plus souvent… Cela pour pas un centime de plus (selon la vision des politiques et des caisses)… Le médecin fera passer illico le surplus de consultations en pathologie aiguë… Car ce sera une poussée aiguë sur un processus chronique, c’est plus la même chose, ce sera mieux que rien, sinon certainement plus que le quart du forfait ; la probabilité que le patient présente ce jour-là un « bouton » hors ALD, pour les plus réticents fera aussi l’affaire. Certains médecins ont déjà anticipé, il est parfois affiché que le médecin ne traite qu’une pathologie par consultation, pas deux, encore moins trois en même temps, cela pour un seul 25 euros. Avec la nouvelle réforme, l’accepter pour un bobo non constaté par le patient, par obligation alimentaire, passera aux yeux du patient, pour une bonne action économique envers la SS. Résultat de la nouvelle réforme : le médecin aura 4 consultations supplémentaires par an pour chaque diabétique ; pour un soi-disant meilleur service et une diminution des coûts… Ce qui augmentera encore plus la désertification, si vous m’avez bien suivi. Rendez-vous lors du premier bilan de la réforme… Ah, j’oubliais, c’est jamais publié, ou alors, je suis déjà Alzheimer.

* Je me souviens d’un spécialiste hospitalier, qui lors de son installation faisait refuser par sa secrétaire, tous les quelques patients qui voulaient un rendez-vous rapide… Ces derniers ont vite fait de faire de la publicité en colportant, ce qu’ils croyaient, que tous se précipitaient vers ce nouvel Esculape, et qu’il fallait se dépêcher pour prendre R-V… Comme quoi, nos experts politiques en gestion des foules sont peu au fait de la psychologie individuelle humaine… Sauf pour eux-mêmes.

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Dr Yves Adenis-Lamarre, Angoulême (Charente)

Source : Le Généraliste: 2825