UKPDS follow-up (UK Prospective Study follow-up)
Dix ans après l’arrêt d’UKPDS les bénéfices macrovasculaires persistent (-24 %, p = 0,001) associés à une réduction du risque d’IDM (-15 %, p = 0,01) et des décès toutes causes (-13 %, p = 0,007) pour ceux ayant fait partie dans l’UKPDS du groupe traitement intensif de la glycémie. Contrairement à la microangiopathie, les bénéfices macroangiopathiques sont décelables sur le long terme, au minimum dix ans. C’est la « mémoire glycémique ». D’où l’intérêt d’optimiser précocement le contrôle glycémique du fait de son effet rémanent et maintenir un contrôle continu de la pression artérielle.
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabètes)
L’objectif visait une HbA1C<6 % vs [ 7,0% et 7,9 %] afin de réduire les événements macrovasculaires, au sein d'une population de 10 251 diabétiques de type 2 à haut risque CV. L'approche intensifiée très agressive a atteint 6,4 % d'HbA1c au moyen de stratégies complexes. Stoppée prématurément après un suivi moyen de 3,5 ans pour surmortalité toute cause dans la branche glycémie, sans différence significative pour le critère primaire mais avec une augmentation des décès toutes causes (5 % vs 4 % ; RR 1,22, p = 0,04) et d’origine cardiovasculaire 2,6 % vs 1,8 % (RR 1,35 ; p = 0,02). Sachant que pour ceux n'ayant pas eu d'événement antérieur cardiovasculaire, la balance était nettement en faveur du groupe intensif. Les patients traités de manière intensive étaient significativement moins à risque d'IDM non mortels (-24 %). Les hypoglycémies sévères étaient effectivement plus fréquentes dans le groupe intensif (16,2 %) et l'HbA1c a été brutalement baissé, passant en 4 mois de 8,1 % à 6,7 % ( vs 7,5 %). L'étude se poursuit sur les effets de la diminution intensive de la pression artérielle et du traitement des différents lipides sanguins.
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease, perindopril And indapamide Controlled Evaluation)
L’objectif était de démontrer qu'une HbA1C<6,5 % infléchit les événements macrovasculaires (IDM et AVC non fatals, mortalité CV) et microvasculaire au sein d'une population de 11 000 diabétiques de type 2 à haut risque CV. Pour le bras « contrôle intensif de la glycémie », après cinq ans, l’HbA1c s’est abaissée progressivement pour atteindre 6,5 % *contre 7,3 % dans le bras contrôle. Cet écart s’est traduit par un infléchissement significatif de 21 % de la néphropathie - mais pas de la rétinopathie - en faveur du traitement intensif, ainsi qu’une réduction du risque de protéinurie de 30 %, sans qu’un effet macrovasculaire se distingue de façon significative. La combinaison des stratégies « contrôle étroit de la glycémie » et « abaissement systématique de la pression artérielle » a permis une réduction de 33 % des néphropathies, de 24 % des décès cardiovasculaires et de 18 % de la mortalité toutes causes. Les hypoglycémies sévères étaient plus nombreuses dans le traitement intensif (2,7 % vs 1,5 %) que dans celui « traitement standard », mais moins fréquentes cependant que dans ACCORD.
VADT (Veterans Affairs Diabetes Trail)
Les caractéristiques de la faible cohorte sont décisives dans l’interprétation : 1 791 DT2 en échec des antidiabétiques oraux à dose maximale ou de l'insuline (52 % sous insuline) une moyenne de durée de diabète au delà de 11 ans et 9,4 % d’HbA1c. 40 % avaient des ATCD cardiovasculaires. Au final, le contrôle glycémique était satisfaisant, voisin de 7 % d'HbA1c. Après cinq ans se dessine une tendance non significative à un excès des décès cardiovasculaires dans le groupe intensif, avec une corrélation entre leur fréquence et celle des hypoglycémies sévères.
Post-STENO 2 (Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria)
L’objectif de l’étude débutée dans les années 1990 était de réduire la progression de la néphropathie dans une population de diabétiques de type 2 ayant une micro-albuminurie entre 30 et 300 mg/24h. Après 13 ans, le traitement intensif réduit toujours les événements microvasculaires et la mortalité cardiovasculaire.
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