Soins palliatifs

Fin de vie : peut-on se passer de vous ?

Publié le 21/03/2013
Si les généralistes occupent, en tant que médecins de famille, une place privilégiée à côté des personnes en fin de vie et de leurs proches, ils ne peuvent pas toujours être au centre de la prise en charge à domicile. C’est du moins la conclusion de l’Observatoire national de la fin de vie (ONFV) qui a publié son dernier rapport cette semaine. Une analyse diversement appréciée par vos représentants.

En plein débat sur la fin de vie, l’Observatoire national de la fin de vie (ONFV) veut faire du maintien à domicile des patients une priorité nationale. En effet, si plus de huit Français sur dix souhaitent « passer leurs derniers instants chez eux », 60 % d’entre eux décèdent à l’hôpital. Mais dans son dernier rapport, rendu public cette semaine, l’ONFV estime que le généraliste ne peut pas, seul, coordonner les soins palliatifs à domicile et que « compte tenu de la démographie médicale dans les années à venir » il convient de donner aux généraliste « une juste place »... qui reste à définir.

Débordés et pas suffisamment formés

« Attendre du médecin traitant qu’il organise et coordonne tout seul les soins de fin de vie à domicile est irréaliste » juge en effet l’ONFV. Question de formation, d’abord : l’ONFV déplore qu’à peine 2,5 % des généralistes aient bénéficié, depuis 2005, d’une formation aux soins palliatifs. Même si le rapport reconnait que, dans la prise en charge de la douleur, « les compétences des médecins généralistes ont considérablement progressé ». L’étude cite notamment une récente enquête selon laquelle le pourcentage de patients cancéreux en phase terminale bénéficiant d’un traitement à base de morphine serait passé de 19 à 70 %.

Mais, alors que les médecins de famille occupent encore une place privilégiée auprès des malades et de leurs proches, l’ONFV souligne que, dans les faits, ils ne sont impliqués, en moyenne, que dans une à trois situations de fin de vie chaque année. Seulement une minorité d’entre eux prend en charge, toujours selon le rapport, plus de cinq situations de fin de vie à domicile chaque année. Il s’agit notamment de médecins exerçant en zone rurale ou semi-rurale.

« Le centre de gravité de la prise en charge n’est le plus souvent pas le médecin de ville, mais bien l’hôpital » selon le rapport, qui parle d’une véritable « fracture ». Observation valable aussi, selon l’ONFV, lorsqu’un patient est maintenu à domicile grâce à l’HAD : le généraliste, tout en restant le médecin traitant et tout en étant informé, ne serait plus « au cœur de la prise en charge » dans ce cas de figure.

Miser sur les réseaux "soins palliatifs" et sur l’HAD

Au total, selon l’ONFV, le « rôle de pivot » traditionnellement assumé par le généraliste « semble bien difficile à assumer » dans le cas de la fin de vie : « La fin de vie est une situation particulière, qui nécessite sans doute que l’on repense la place du médecin généraliste ». Dans les faits, analyse le rapport, la prise en charge d’un patient en fin de vie se retrouve « fragmentée entre plusieurs médecins » : dans cette optique, le généraliste est décrit dans le rapport, « au mieux (comme) l’un des référents médicaux du patient », mais pas comme "le" référent. Par ailleurs, les experts de l’ONFV estime que la prise en charge de la fin de vie est « complexe » et requiert une disponibilité rarement compatible avec le rythme des consultations au cabinet. « Le médecin traitant a toute sa place pour prendre des décisions importantes. Mais ce n’est pas lui, tout seul, qui peut organiser et coordonner la mise en œuvre des soins de fin de vie à domicile, » estime l’ONFV, qui préconise en fait que les généralistes s’appuient « sur l’expertise des réseaux de santé ou des équipes mobiles » et qu’ils profitent « de la coordination réalisée par l’HAD ».

Les critiques des syndicats

Les syndicats de médecins libéraux ne partagent pas forcément cette analyse. A commencer par le président de la FMF, Jean-Paul Hamon, qui s’est littéralement étranglé en lisant le rapport : «l'OFNV délivre l'éternel message du généraliste incompétent qu'il est urgent de remplacer par une hospitalisation à domicile 4 fois plus chère !» Comme souvent, le généraliste de Clamart n’y va pas avec le dos de la cuillère pour dire tout le mal qu’il pense du constat posé : «Pas assez d'expérience ? Mais quelle expérience peut avoir l'ONFV pour sortir de telles âneries ? (...) D'où sort-il, cet ONFV, pour ignorer que si les patients ne meurent plus chez eux c'est tout simplement que les familles ne supportent plus la mort à domicile.»

Dans un regsitre plus "soft", MG France se montre également critique : «au lieu de proposer d’inscrire la fin de vie à domicile dans les missions des équipes de soins primaires, l’Observatoire propose de rajouter de nouvelles couches au mille-feuilles actuel, en professionnalisant la mission de coordination des soins, et en créant un "guichet unique d’information" sur les ressources existantes.» Pour le syndicat de Claude Leicher, «on ne peut à la fois priver de moyens les soins primaires, ce qui est le cas depuis 50 ans en France, et leur reprocher ensuite de ne pas répondre à toutes les demandes de soins de la population !» A rebours de l’ONFV, MG considère donc que priorité doit, au contraire, être donnée aux soins primaires «coordonnés par les médecins généralistes traitants au sein d'une équipe dont le trio infirmier, généraliste, pharmacien est la base.»

Giulia Gandolfi et Paul Bretagne

Source : legeneraliste.fr