Politique de santé - Réformer la santé, une sacrée mission mais pas impossible
Dossier professionnel
Politique de santé

Réformer la santé, une sacrée mission mais pas impossible

Stéphane Lancelot
| 01.01.1970

Réputés conservateurs, les médecins se sont souvent opposés aux réformes engagées par les différents ministres de la Santé. Jusqu’à obtenir parfois le retrait de mesures programmées comme la fin de la liberté d’installation ou le tiers payant obligatoire. Ces résistances ont toutefois seulement ralenti le processus, et le système de santé a profondément évolué ces dernières décennies.

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[Du 5 au 23 août, Le Généraliste republie chaque jour l’un des dossiers qui ont marqué l’année. Celui-ci a été publié le 01/02]

Des « Gaulois réfractaires au changement ». Voici comment, à la fin de l’été, Emmanuel Macron a décrit les Français et leur tendance – supposée ou réelle – à s’opposer à toute tentative de réforme. Trois semaines plus tard, le président de la République présentait en grande pompe la grande refonte du système de santé de son quinquennat baptisée “Ma santé 2022”.

Alors que des négociations viennent de s’engager entre l’Assurance maladie et les syndicats de professionnels de santé sur le rôle et le financement des futurs assistants médicaux (4 000 sont attendus à d'ici 2022) et des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) – mesures phares de la réforme – et avant l'examen d'une prochaine loi de santé visant à améliorer l'organisation des soins sur le territoire, Le Généraliste a cherché à savoir si les médecins étaient à classer parmi les réfractaires. Et a posé une grande question à plusieurs experts du secteur : la santé est-elle réformable ?

Un système qui a beaucoup changé

Pour Frédéric Pierru, chercheur en sciences sociales et politiques au CNRS à l’université de Lille, la question est « un peu surprenante » car la santé est selon lui un univers « en réforme permanente ». « Ce qui caractérise ce secteur depuis au moins trente ans, c’est la succession de réformes, et à un rythme de plus en plus accéléré », observe-t-il, citant le plan Juppé de 1995, la réforme de l’Assurance maladie de 2004 ainsi que les lois Hôpital (2007), HPST (2009) et Touraine (2016). En résumé, chaque nouvelle majorité a voulu mener sa réforme du système de santé. Au point que la France souffrirait selon Frédéric Pierru de « réformite ».

Nouvelles consultations, transformation de la nomenclature, évolution de la permanence des soins, introduction d'une rémunération sur objectifs de santé publique, apparition de maisons de santé pluridisciplinaires, création des agences régionales de santé, etc. Le secteur de la santé a en effet considérablement évolué ces dernières années. Même si certains changements ont pris du temps avant d'entrer en vigueur.
 

Une transformation très lente

Lors la campagne présidentielle de 1981, dans ses 110 propositions pour la France, François Mitterrand suggère de créer des centres de santé intégrés. La profession s’élève alors contre cette proposition, y voyant une tentative de nationalisation de la santé. « Les médecins étaient vent debout, disaient qu’on allait créer des kolkhozes de la santé ! On a entendu tout et n’importe quoi, se souvient le Dr Claude Pigement, ancien responsable santé du Parti socialiste (PS), qui a pris une part active à l’élaboration du programme santé de François Mitterrand. Trente ans après, ces centres de santé intégrés s’appellent des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) ! »

De même, les forfaits, longtemps décriés par la médecine libérale, ont fini par s’imposer. « Actuellement, environ 15 % des revenus des médecins proviennent de forfaits, analyse le Dr Pigement. Non seulement ces systèmes de rémunération sont acceptés, mais les médecins réclament la revalorisation des forfaits quand ils négocient avec l’Assurance maladie. » Prévues par la loi santé de 2016 pour développer l’exercice coordonné, les CPTS sont devenues incontournables. Au point que le gouvernement veut en créer un millier d’ici à 2022. « À l’époque, certains estimaient que la loi de Marisol Touraine remettait en cause l’exercice médical. Aujourd’hui, les médecins acceptent globalement le principe des CPTS », constate Claude Pigement.

Une capacité de résistance au-dessus de la moyenne ?

Pour réformer, il faut donc du temps. Et beaucoup de pédagogie, afin de ne braquer aucun des multiples acteurs avec lesquels un gouvernement doit traiter. Particulièrement avec les médecins, qui ne supportent pas de ne pas être écoutés. « Il y a une implication assez importante des médecins dans la vie de la cité, dans le fonctionnement des collectivités dans lesquelles ils habitent », observe le Dr Olivier Véran, neurologue et député La République en marche de l'Isère.

Pour le Dr Michel Chassang, ancien président de la Confédération des syndicats médicaux français, la santé est « évidemment réformable », à condition toutefois de ne pas « tout décider à la place des syndicats ». Une règle d’après lui transgressée par Roselyne Bachelot en son temps. « La loi HPST (pour “Hôpital, patients, santé et territoire”, NDLR) est le modèle type de ce qu’il faut éviter, estime le Dr Chassang. Conduite contre l’avis des syndicats, cette réforme a engendré une hostilité sans précédent. Si on considère que la santé n’est pas réformable en employant des moyens de ce type, alors heureusement qu’elle ne l’est pas ! », s’exclame l'ex syndicaliste.

Avec les médecins, il faut toujours un « bâton et une carotte », explique le Dr Pigement. « Je ne peux pas citer une fois où la profession a été assez masochiste pour accepter une mesure contraignante sans contrepartie », remarque-t-il. D’autant que selon l’ancien responsable santé du PS, « les médecins ont un pouvoir de résistance plus important que d’autres professions », notamment en raison du respect des Français à l’égard de leur profession. « Quand les médecins se bougent, et en particulier les jeunes, il est difficile pour un ministre d’aller à leur encontre », assure-t-il. Un point de vue que ne partage pas Frédéric Pierru, pour qui « énormément de réformes allant contre l’intérêt des médecins sont passées ces vingt dernières années » (forfaits, ROSP, enveloppes globales pour la ville). Selon le chercheur, le pouvoir des blouses blanches serait « un peu mythique ». « Les syndicats de médecins n’ont plus le pouvoir d’empêcher les pouvoirs publics de réformer », tranche-t-il.

Et quid du conservatisme présumé de la profession ? « Serait-il spécifiquement difficile de réformer la santé à cause d’un monde médical sur la défensive et votant à droite ? C’est un peu facile de dire cela, rétorque Claude Pigement. Les médecins sont-ils plus conservateurs que les avocats ? Que les professeurs ? » « Le changement est compliqué car le syndicalisme médical repose encore sur une charte de la médecine libérale vieille de presque un siècle », analyse quant à lui Olivier Véran.

Un secteur complexe

Médecins – libéraux et salariés –, pharmaciens, infirmiers, industrie pharmaceutique, élus locaux… L’une des principales difficultés pour réformer le système de santé réside aussi dans le nombre d’acteurs impliqués. Comment les satisfaire tous quand leurs intérêts sont si différents ? Donner à l’un équivaut souvent à léser l’autre. « Quand vous posez la question de la coordination des soins et réunissez les professionnels de santé pour savoir qui doit coordonner les parcours de soins, les médecins vont s’auto-désigner... de même que les pharmaciens, les infirmiers, et l’hôpital aussi, constate Olivier Véran. Il y a toujours des frictions au sujet des territoires et du rôle de chacun. »

Les divergences entre les acteurs peuvent toutefois être utilisées pour réformer, estime Frédéric Pierru. « La médecine s’est tellement spécialisée, ses intérêts se sont tellement fractionnés qu’il est beaucoup plus facile pour les pouvoirs publics de réformer, affirme le chercheur. Prenez l’exemple du virage ambulatoire : Agnès Buzyn met à la diète l’hôpital tout en affirmant qu’elle le fait pour favoriser la proximité et les libéraux. C’est très bien joué ! »

Sous l’œil de Bercy

Les ministres doivent également composer avec d’autres ministères, notamment celui des Finances. « Quand on est ministre de la Santé, on est obligé de tenir compte de Bercy et de la maîtrise des dépenses de santé, souligne le Dr Pigement. Et les arbitrages sont souvent en faveur de Bercy. » Or, réformer le système de santé ne peut se faire à coût constant, selon Michel Chassang. « On ne réforme pas un secteur aussi important en faisant des économies. Puisque la volonté des pouvoirs publics a toujours été de faire des réformes à bas coût, voire sur le dos des professionnels, cela ne marche évidemment pas », lance-t-il.

Les lobbies peuvent aussi apporter leur grain de sel. Claude Evin, ancien ministre de la Santé redevenu avocat, en sait quelque chose : sa loi pour lutter contre le tabagisme et l'alcoolisme, votée en 1991, a souvent été remise en question. « Cela a toujours été très difficile pour l’alcool, qui représente aussi une activité économique, des terroirs, des populations », concède-t-il. Et si le lobby viticole est souvent désigné comme principal responsable de ces difficultés, Claude Evin y voit davantage les effets de l’action des lobbies de la publicité et des alcools industriels.

Réformer n'est donc pas impossible : il faut juste s'armer de patience. « En santé, les choses se font, mais sur des années, voire des décennies », résume Claude Pigement. « Réformer un système de santé, cela prend vingt ans », abonde Frédéric Pierru.

Quand la profession a fait plier le gouvernement

>2007, Nicolas Sarkozy veut mettre fin à la liberté d’installation. Alors qu’il avait s'était déclaré défavorable à cette mesure pendant la campagne présidentielle, Nicolas Sarkozy annonce en octobre, quelques mois après son élection, vouloir installer un système coercitif à l'installation. Plusieurs milliers d’étudiants en médecine et d’internes descendent dans la rue et poussent le gouvernement à reculer.

>2009, la loi HPST prévoit que les médecins déclarent leurs congés. À peine votée, la réforme de Roselyne Bachelot est suivie d'une proposition de loi rectificative du sénateur Jean-Pierre Fourcade pour corriger certaines mesures qui ont mis la profession vent debout. Adoptée en 2011, la loi Fourcade supprime l’obligation de déclaration des jours d’absence des médecins auprès de l’Ordre. Dans ce texte, le gouvernement abandonne également l'idée d'instaurer une taxe de 3 000 euros pour les réfractaires aux « contrats santé solidarité », qui visaient à demander aux médecins des zones surdotées d’exercer une partie de leur activité dans les zones sous-dotées.

>2015, les médecins défilent contre le tiers payant généralisé. Le dimanche 15 mars, plusieurs dizaines de milliers de professionnels de santé manifestent à Paris contre la loi de santé de Marisol Touraine. Ils s'opposent particulièrement à la mise en place progressive du tiers payant généralisé. Les médecins sont invités à plusieurs reprises à fermer leur cabinet. En 2017, à son arrivée au ministère de la Santé, Agnès Buzyn suspend la mise en place du tiers payant généralisé obligatoire, pour en faire un tiers payant « généralisable ».

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