Exercice libéral - La jeune génération prête à s’installer si elle est mieux accompagnée
Dossier professionnel
Exercice libéral

La jeune génération prête à s’installer si elle est mieux accompagnée

Camille Roux
| 19.04.2019

Si dans les faits, 62 % des nouveaux inscrits au tableau ces 5 dernières années sont salariés, trois-quarts des internes envisagent une activité libérale ou mixte, selon une vaste enquête sur les déterminants à l’installation pilotée par l’Ordre. La volonté de visser sa plaque demeure mais la jeune génération peine à se lancer à cause des contraintes trop fortes du libéral et du risque financier. Plus que les aides incitatives, un accompagnement dès l’internat pour construire un projet professionnel en ville permettrait de changer la donne.

  • Médecins

[Du 5 au 23 août, Le Généraliste republie chaque jour l’un des dossiers qui ont marqué l’année. Celui-ci a été publié le 19/04]

Qui a dit que les jeunes praticiens ne voulaient pas s’installer ? Une étude* présentée la semaine passée par la Commission jeunes médecins de l’Ordre révèle que trois-quarts des internes envisagent une activité libérale ou mixte contre 19 % un salariat. Plus d’un interne sur deux prévoit même une installation dans les trois ans. Seulement dans les faits, cinq ans après l’internat, 62 % des nouveaux inscrits à l’Ordre se retrouvent salariés, 23 % remplaçants et seulement 12 % libéraux (voir p. 11). Comment expliquer ce décalage ? Si l’autonomie que laisse entrevoir le libéral est attractive dans l’idée, le poids des contraintes prend souvent le dessus.

Paperasse et risque économique

Le Dr Martin Ambroise, 34 ans, titulaire chez SOS médecins (Côte-d’Or) depuis 2015, est un cas d’école. Au sortir de l’internat, il comptait bien devenir par la suite libéral. Mais aujourd’hui, la motivation n’est plus là. « J’étais certain à 90 % de m’installer, aujourd’hui je suis plutôt sûr à 50 % », affirme le médecin bourguignon. Dépendance à la Caisse, convention imparfaite, horaires à rallonge, etc. : les raisons de délaisser la médecine de ville se sont accumulées. 

Le généraliste romancier et chroniqueur toulousain Baptiste Beaulieu, remplaçant, pointe aussi du doigt l’amoncellement des contraintes. « Dans mon esprit, les emmerdes paperasse/caisse/gestion du cabinet outrepassent la majoration du revenu d’une installation (100 % vs 70 %, forfaits, ROSP…) », estime le praticien. Le Dr Stéphane Bouxom, ex-porte-parole de l’ISNAR-IMG, va dans le même sens. « Les contraintes de l’Urssaf pourraient bien me pousser à arrêter prématurément mon activité de libéral comme remplaçant. » Ce jeune médecin est en passe de choisir une activité salariée, plus simple et moins engageante selon lui : « Cela me permet de me sentir plus libre de tout plaquer si j’ai d’un seul coup envie de faire autre chose », témoigne-t-il. « Toutes les caractéristiques du libéral font peur : la charge administrative, financière, l’exercice seul… », affirme de son côté le Dr Yannick Schmitt, président du syndicat ReAGJIR (remplaçants et jeunes installés).

Le risque économique lié à l’activité libérale est en effet très présent. Plus d’un interne sur deux (59 %) est freiné par cette inquiétude. Ceci met en lumière « la nécessité d’être formé aux notions de gestion, d’entreprenariat, de management… », précise l’enquête de l’Ordre. Hélas, seules quelques facultés proposent ce type de module et les futurs praticiens apprennent sur le tas, lors des stages ou des remplacements. « Il faut accompagner le début d’exercice au maximum », plaide le Dr Schmitt.

Exercice coordonné et vie privée

Avec toutes ces contraintes, les internes sont prêts à s’installer sous conditions. Premier repoussoir, être isolé des autres professionnels et établissements de santé. Ainsi, seuls 3 % d’entre eux envisagent de travailler seuls en libéral. Parmi les trois-quarts ne projetant pas le salariat, 27 % visent l’exercice mixte, 24 % le libéral en groupe et 21 % le pluriprofessionnel (MSP). La richesse de l’offre médicale déjà présente est ainsi déterminante pour plus de 8 internes et remplaçants sur 10. C’est davantage que pour leurs aînés, puisque les installés sont 59 % à mettre en avant ce critère.

Préserver sa vie privée et familiale est également devenu déterminant pour la jeune génération. Chez les internes, l’équilibre horaire est ainsi prioritaire pour 82 % des interrogés – seulement 46 % chez les médecins déjà installés. Autre signe de la prédominance du privé, près de 9 internes sur dix en couple affirment que le conjoint est un critère influençant. La proximité familiale est d’ailleurs évoquée en premier chez les remplaçants (60 %) et les internes (61 %), suivie par l’offre de services publics sur le territoire (respectivement 57 et 62 %). Chez les installés, ce dernier facteur arrive également en tête pour plus d’un médecin sur deux. « Pour inciter les jeunes à s’installer, il faut penser à des solutions pour les conjoints et la scolarité des enfants », confirme le Dr Ambroise de Dijon. L’équipement culturel et sportif arrive ainsi en deuxième position. 

Les aides peu convaincantes

Pour inciter les médecins à visser leur plaque, les pouvoirs publics ont depuis plusieurs années mis en place différentes aides. Ce soutien financier n’est pas si déterminant, à en croire l’étude. Un interne sur deux estime que ces incitations ne vont que peu ou partiellement orienter son choix. 10 % n’y prêtent pas du tout attention.

« Ce dont les jeunes ont besoin, c’est d’un accompagnement humain et d’une meilleure formation », confirme Pieter Prats, porte-parole de l’ISNAR-IMG, syndicat des internes de médecine générale. Dans ce sens, quelques signaux sont engageants. L’accompagnement personnalisé faisait partie des préconisations du rapport remis en octobre dernier par les délégués nationaux à l’accès aux soins à Agnès Buzyn. Le renforcement des stages au cabinet prévu par la réforme du 3e cycle devrait contribuer à un meilleur apprentissage du libéral sur le terrain. Des dispositifs locaux ont par ailleurs permis de commencer ce travail de coaching auprès des jeunes (cf. encadrés).

* étude réalisée par la commission jeunes médecins du Cnom en février 2019. 15 319 réponses dont 13 715 médecins (60 % de généralistes, 2 443 internes, 2 079 remplaçants) et 1 604 chirurgiens. Profil des répondants : 60 % de femmes, 50 % de moins de 40 ans.

À Clermont-Ferrand, une journée pour « démystifier » l’installation

En matière d’accompagnement des futurs médecins à l’installation, l'Association des internes de Clermont-Ferrand Sarha, structure locale du réseau ISNAR-IMG, a été pionnière en créant le premier forum de l'installation. La 10e édition de cet événement a lieu ce vendredi 19 avril à l'Hôtel de région. « Il s'agit de démystifier les représentations sur l'installation que peut avoir l'interne », explique Maxence Pithon, président du Sarha et ex-patron de l'ISNAR-IMG. Quelque 150 internes sont attendus sur la journée. Divisés en petits groupes, ils participeront à six ateliers thématiques : fiscalité de l'exercice libéral ; remplacer en médecine générale ; protection sociale et solutions financières ; les interlocuteurs de mon installation ; la médecine générale ; l’exercice pluriel et – nouveauté cette année – un atelier sur la formation continue et la recertification. « L'objectif secondaire est de permettre aux internes d'entrer en contact avec leurs futurs interlocuteurs s’ils s’installaient : instances, collectivités, associations, etc. », ajoute Maxence Pithon.

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