Le bilan médical 2014 en... Rhumatologie - L’essor des thérapies monitorées

Le bilan médical 2014 en... Rhumatologie L’essor des thérapies monitorées

29.12.2014

La rhumatologie tend vers une prise en charge plus personnalisée des patients. Cette approche n’en est qu’aux balbutiements dans l’arthrose, considérée non pas comme une mais comme diverses maladies arthrosiques. Elle semble séduisante, en revanche, dans les rhumatismes inflammatoires chroniques où le dosage sanguin des biothérapies et des anticorps permettraient d’adapter le traitement.

Cette année encore, la rhumatologie française aura vécu au rythme des rhumatismes inflammatoires. Ce sont deux recommandations, la première sur la SpA en janvier, la seconde sur la PR en juillet que la société savante a rédigé pour préciser la place des biothérapies. « Si elles maintiennent le méthotrexate (MTX) comme traitement de première intention dans la PR, en cas d’échec dans les formes sévères érosives, il est conseillé d’y associer une biothérapie, généralement un anti-TNFα mais qui peut être aussi l’abatacept, modulateur des lymphocytes T, le tocilizumab, anti-IL6 ou le rituximab chez les patients ayant un antécédent récent de cancer. En effet cette molécule, par ailleurs utilisée dans le traitement des lymphomes, semble être associée à un moindre risque de développer un cancer », remarque le Pr Jacques-Éric Gottenberg (Strasbourg).

Parmi les divers essais de biothérapies ciblées menés en 2014, on retiendra l’intérêt de cibler l’IL17 dans la spondylarthrite ankylosante (SpA). Le secukinumab, un anticorps monoclonal anti-IL17 améliore significativement dès la première semaine la douleur et la fonction dans la SpA active, cet effet se confirmant à un an, avec un bon profil de tolérance. Une autre molécule, l’ustekinumab, un anticorps monoclonal anti-IL12 et IL23, montre chez 20 patients atteints de SpA en échec des AINS, une diminution de l’inflammation à l’IRM après 24 semaines de traitement. L’apremilast, inhibiteur de la phosphodiestérase 4 et première biothérapie à prise orale vient d’obtenir l’AMM européenne dans la polyarthrite psoriasique active.

Un risque d’infection et de cancer mieux connu

Avec un recul de 15 ans pour les anti-TNF, les registres européens montrent que le risque infectieux est doublé par rapport au MTX seul et qu’il est de l’ordre de 4 à 5 infections sévères pour 100 patients par an. Les données sont peu nombreuses pour les molécules plus récentes, mais grâce à la participation des rhumatologues aux registres de la SFR, le suivi de 3 ans pour le rituximab et l’abatacept et d’un an pour le tocilizumab montrent que le risque semble similaire à celui des anti-TNFα.

Par ailleurs, les anti-TNF ne semblent pas être associés à un nombre accru de cancers en dehors des tumeurs malignes cutanées autres que le mélanome. Pour les nouvelles biothérapies, le recul est encore insuffisant, mais les données préliminaires ne montreraient pas d’augmentation du risque par rapport aux anti-TNF. L’incidence des cancers ne semble en particulier pas plus importante lorsqu’on traite des patients ayant un antécédent de néoplasie que chez les sujets indemnes. « Ces registres sont essentiels pour répondre à ces questions de pratique quotidienne quant au risque encouru par les patients, les personnes ayant des antécédents de cancers étant exclus des essais cliniques », souligne le spécialiste.

Essor des biothérapies monitorées

L’attention se tourne pour la surveillance des biothérapies vers le recours au dosage sanguin des médicaments et des anticorps dirigés contre elles, et la recherche sur ce thème est particulièrement dynamique en France. Il existe déjà des kits de dosage. Deux études en cours, l’une coordonnée par le Pr Goupil à Tours, l’autre à Bicêtre par le Pr Mariette, tentent de préciser quelles pourraient être leurs applications en pratique. « Ils pourraient être très utiles dans les SpA ne répondant pas aux AINS et pour lesquelles on ne dispose actuellement que des antiTNFα ; un taux sanguin bas d’anti-TNF pourrait amener à augmenter leur posologie, sauf lorsqu’il des anticorps anti-TNF, situation dans laquelle cette tactique serait inefficace. Dans la PR, ces dosages permettraient, en cas d’échec du traitement, de mieux en comprendre les mécanismes et d’adapter la stratégie thérapeutique », explique le rhumatologue.

L’arthrose toujours sans traitement

La pathologie du jeune sportif souffrant d’arthrose après un antécédent de traumatisme et celle de la femme de 60 ans obèse peuvent difficilement être confondues en une seule entité. Aussi parle-t-on maintenant « des » maladies arthrosiques avec des terrains et très vraisemblablement des mécanismes physiopathologiques différents et donc des traitements distincts. Mais si les thérapies ciblées dans l’arthrose font couler beaucoup d’encre, aucun traitement étiologique n’a jusqu’ici vu le jour. Une étude portant sur le FGF18 (Fibroblast growth factor 18) dans l’arthrose du genou a donné cette année des résultats mitigés. Cette protéine est impliquée dans la croissance osseuse et la réparation du cartilage. Utilisée en injection articulaire chez des patients atteints d’arthrose du genou, elle n’a pas montré à 12 mois d’augmentation de l’épaisseur du cartilage mais les modifications de la structure cartilagineuse observées incitent à poursuivre les investigations.

Attention à l’ostéoporose cortico-induite

On ne note pas de nouveauté thérapeutique dans l’ostéoporose, en dehors de restrictions plus importantes dans la prescription du ranélate de strontium. L’actualisation des recommandations sur l’ostéoporose cortico-induite menée à l’initiative du GRIO et de la SFR a le grand mérite de rappeler cette forme secondaire d’ostéoporose souvent négligée. Chez tout patient débutant une corticothérapie per os pour une durée supérieure à trois mois ou déjà sous corticostéroïde, il convient ainsi d’évaluer le risque fracturaire, quelle que soit la posologie.

Dr Maia Bovard-Gouffrant
Source : Legeneraliste.fr
Commentez 1 Commentaire
 
Danielle A Médecin ou Interne 30.12.2014 à 10h14

Cet article est peu intelligible et imprécis. Faites le test suivant : relisez-le et essayez de répondre aux questions d'un(e) patient(e) ayant un antécédent de cancer et atteinte d'une PR "docteur, Lire la suite

Répondre

Commentez

Vous devez être inscrit ou abonné pour commenter un article et réagir. Pour rappel, la publication des commentaires est réservée aux professionnels de santé.

| S’inscrire gratuitement

|

A LA UNE sur le GENERALISTE.FR

add
.

Internat : les nouveaux stages en médecine générale font des jaloux...

Touche pas à mes stages ! La dernière initiative des deux conférences des présidents de CME et des directeurs de centres hospitaliers ne plait pas du tout au Syndicat national des enseignants de...Commenter

Pour « 60 millions de consommateurs » : les séniors sont en overdose de médicaments

.

Une étude publiée ce jour dans « 60 millions de consommateurs » révèle que « 20% des plus de 65 ans prennent en continu au moins sept... Commenter

Soins à domicile : en Ile-de-France, les généralistes préfèrent travailler avec les paramédicaux que recourir à l'HAD

.

En Ile-de-France, les médecins généralistes prennent en charge, en moyenne, six patients complexes à domicile par semaine. Telle est la... Commenter

Dermatologie LE PSEUDO-XANTHOME ELASTIQUE Abonné

pseudo-xanthome

Certaines pathologies héréditaires induisent une altération du tissu élastique. Compte tenu des conséquences au niveau de différents... Commenter

Médecine du sport LE CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION AU SPORT EN 2017 Abonné

certificat sportif

Jusqu’à présent, l’obtention d’une licence sportive était conditionnée par la rédaction d’un certificat médical annuel de non... Commenter

A découvrir