Dépassements : les patients seront (un peu) moins bien remboursés en secteur 2 qu’en "CAS"

Dépassements : les patients seront (un peu) moins bien remboursés en secteur 2 qu’en "CAS"

01.07.2014
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    Dépassements : les patients seront (un peu) moins bien remboursés en secteur 2 qu’en "CAS"

100% du tarif de la Sécu : c’est le taux de dépassements d’honoraires à retenir pour un patient pour être remboursé intégralement des dépassements d’un médecin par une complémentaire santé. Le gouvernement a en effet accouché d’un projet d’amendement au projet de PLFSS rectificatif en cours de discussion qui, à terme, devrait limiter autour de ce seuil la prise en charge par les mutuelles des dépassements des médecins libéraux.

Dans la pratique, c’est un peu plus compliqué que ça tout de même. Dans le cadre des « contrats responsables et solidaires », majoritaires sur le marché des complémentaires santé, il faudra en effet faire la distinction selon que le praticien consulté est adhérant ou non aux Contrats d’Accès aux soins (CAS), cette nouvelle option à dépassements maîtrisés, ouverte depuis fin 2013.

Pour les non adhérants -qui représentent encore la majorité des médecins secteur 2- le remboursement maximal autorisé sera dans un premier temps limité à 125 % du tarif de la sécurité sociale en 2015-2016, puis à 100 % seulement au-delà de cette année. A l’inverse, pour les praticiens qui ont signé le CAS, le taux de remboursement des mutuelles sera illimité. Du moins en théorie, puisque ces praticiens s’engagent de toute façon à ne pas augmenter leur pratique tarifaire 2012, avec un taux de dépassement moyen qui ne doit pas dépasser… 100 %.

 

Quelle différence alors entre la prise en charge des tarifs des praticiens CAS et ceux de leurs confrères « purs » secteurs 2 ? Peu de chose en fait. Si ce n’est que les premiers verront leurs honoraires remboursés entièrement, même s’ils dépassent 100% sur certains de leurs actes, puisque pour eux, le respect du 100% n’est qu’une moyenne… Les seconds subissent en revanche un plafonnement, évolutif dans le temps (125%, puis 100%), qui plafonnent le remboursement de tous leurs actes.

Au total, afin de renforcer l’incitation pour les praticiens à entrer et à rester dans le CAS, la réforme des contrats responsables différencie donc (un peu) la prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires selon que le praticien est ou non signataire du CAS. En revanche -contrairement à ce que demandaient CSMF et SML au gouvernement- la prise en charge des honoraires des médecins CAS n’est qu’une possibilité donnée aux mutuelles ou assurances privées et pas du tout une obligation.

Autre différence de régime aménagée par les pouvoirs publics : lorsque les contrats prévoient une prise en charge des dépassements d’honoraires, ils devront mieux prendre en charge les dépassements réalisés par des praticiens signataires du CAS que ceux réalisés par des non signataires du CAS. « La garantie « CAS » devra être supérieure à la garantie « hors CAS », avec un écart d’au moins 20% du tarif de la sécurité sociale », annonce le ministère de la Santé.

Par ailleurs, le ministère de la Santé a présenté aussi un projet de décret pour améliorer les couvertures en matière d'optique. Toujours dans le cadre des "contrats responsables" qui bénéficient d'aides fiscales et sociales, le ministère a fixé le plafond de remboursement à 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples. Le plafond pour les montures est de 150 euros. Ainsi, si la monture coûte 150 euros, les verres simples pourront être pris en charge jusqu'à 320 euros. Pour les verres complexes, le ministère veut fixer le remboursement maximum des lunettes à 750 euros et à 850 euros pour celles à verres très complexes. Ces mesures seront effectives à partir d'avril 2015.

Source : Legeneraliste.fr

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