Hépatologie - Diagnostiquer une insuffisance hépatique

HépatologieDiagnostiquer une insuffisance hépatique

22.08.2013

L’insuffisance hépatique se définit essentiellement par l’atteinte des fonctions de synthèse du foie. Son diagnostic est clinique (angiomes stellaires, ongles blancs, erythrose palmaire et encéphalopathie) et biologique, reposant sur l’hyperbilirubinémie mixte, l’hypo-albuminémie et la chute du taux de prothrombine et du facteur 5.

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    Diagnostiquer une insuffisance hépatique

On désigne par insuffisance hépato-cellulaire l’ensemble des manifestations en rapport avec une diminution des fonctions de l’hépatocyte à savoir les fonctions de synthèse, les fonctions de détoxification et la fabrication de la bile qui favorise la digestion. Au cours de l’insuffisance hépatique, différentes fonctions de synthèse et de biotransformation et d’élimination sont altérées. « La fonction de synthèse de molécules est particulièrement sensible. Il s’agit d’une fonction essentielle du foie », explique le Pr Larrey. Ainsi, les facteurs de coagulation et l’albumine sont couramment utilisés comme marqueurs du degré d’insuffisance hépatique. Les facteurs de coagulation, ayant une demi-vie brève de quelques heures et une synthèse exclusivement assurée par le foie, sont des témoins fiables de l’altération des fonctions de synthèse hépatique. L’albumine est la protéine sérique la plus abondante (40 g/l) et sa synthèse est spécifiquement hépatique. L’insuffisance hépatique est qualifiée de sévère quand le TP est inférieur à 50 % (INR › 1,7). Il s’y associe généralement une hyperbilirubinémie et une baisse de l’albuminémie en dessous de 30 g/l.

Par ailleurs, la diminution des fonctions d’épuration entraîne notamment la diminution du catabolisme de nombreux médicaments. La baisse de l’excrétion biliaire a pour conséquence une cholestase qui se caractérise par un ictère à bilirubine conjuguée. L’ictère de l’insuffisance hépatique ne provoque pas en général d’élévation des phospatases alcalines, leur synthèse étant réduite.

DEUX FORMES ÉVOLUTIVES : AIGUË OU CHRONIQUE

L’insuffisance hépatique aiguë

L’insuffisance hépatique aiguë est un syndrome résultant d'une altération massive et brutale des fonctions hépatiques chez des patients indemnes d’hépatopathie préalablement connue. Il s'agit donc d'une pathologie rare par opposition aux décompensations aiguës survenant dans un contexte de cirrhose. L’insuffisance hépatique aiguë est qualifiée de fulminante quand elle s’associe à une encéphalopathie hépatique.

L’insuffisance hépatique aiguë se définit biologiquement par une baisse du taux de prothrombine (et/ou du facteur V) au-dessous de 50 % (INR › 1,7). Les transaminases sériques (ASAT, ALAT) sont toujours augmentées à plus de 10 fois la normale. Les gamma-glutamyl transpeptidases sont parfois modérément élevées, de même que les phosphatases alcalines. Cliniquement, l’ictère est presque constant.

L'insuffisance hépatique aiguë s’associe souvent à des défaillances multiviscérales pouvant toucher les reins, les poumons, le système cardiovasculaire. L’?dème cérébral est la complication hépatique la plus grave qui engage le pronostic vital ; la survenue d’une hypertension intracrânienne est la cause la plus fréquente de décès par engagement cérébral. Son mécanisme est complexe. La transplantation hépatique en urgence a transformé le pronostic de cette pathologie. La survie à un an après transplantation pour insuffisance hépatique aiguë est actuellement supérieure à 70 %.

La prise en charge de cette pathologie se décline en plusieurs étapes. Après avoir établi le diagnostic positif, il convient de documenter rapidement la cause afin d'en déterminer le pronostic spontané et d'administrer un éventuel traitement spécifique.

L'intoxication par le paracétamol est devenue la cause la plus fréquente d'insuffisance hépatique aiguë en France, plus dangereuse que les hépatites aiguës virales B ou C. « Plus de 30 % des hépatites graves sont liées au paracétamol. La moitié des intoxications est involontaire », précise le Pr Larrey. S’il existe un ou plusieurs facteurs de risque d’hépatotoxicité, une dose de l’ordre de 3 à 6 g/j répétée pendant quelques jours consécutifs peut être à l’origine d’une insuffisance hépatique aiguë. Alors que la dose toxique est de 10 g/j chez les sujets sans facteurs de risque. Nous observons des cas inquiétants d’hépatites aiguës mortelles chez des jeunes qui associent sur un week-end des consommations massives d’alcool – binge drinking – et la prise quotidienne de 3 à 5 g de paracétamol pour traiter leurs céphalées. Ces hépatites sont appelées les « mésaventures au paracétamol ». Les principaux facteurs favorisant l’hépatotoxicité du paracétamol sont le jeûne, la dénutrition, la consommation excessive d’alcool, le non-respect de fractionnement des doses (6-8h), la prise de médicaments inducteurs enzymatiques ou ayant une toxicité hépatique directe. L'intoxication par le paracétamol justifie un traitement en urgence par N-acétyl cystéine qui contribue à limiter les effets délétères des métabolites hépatotoxiques du paracétamol ; mais ce traitement n’est efficace que s’il est administré très précocement. Les autres causes sont très variables par leur nature.

De manière générale, les expositions médicamenteuses représentent en France 57,5 % des hépatites graves ayant fait indiquer une transplantation. Les causes non médicamenteuses représentent 39,8 % parmi lesquelles on retrouve les hépatites auto-immunes (9,9 %), les hépatites B (9,4 %), les autres virus hépatotropes (5 %), les champignons (4,4 %), et les causes vasculaires (4,4 %). Au Pr Larrey d’insister sur les effets hépatotoxiques de la phytothérapie notamment à visée anti-inflammatoires et antalgiques.

L’insuffisance hépatique chronique

Dans les recommandations de la Haute Autorité de santé de 2008, les experts estimaient la prévalence de la cirrhose en France entre 2 000 à 3 300 cas par million d'habitants, avec une incidence annuelle de 150 à 200 cas par million d'habitants. Les décès sont en grande partie liés aux complications de la cirrhose, telles qu’ hémorragie digestive, infections, insuffisance hépatique terminale et, de plus en plus, carcinome hépatocellulaire. La cirrhose atteint un grand nombre de personnes relativement jeunes : l’âge moyen du diagnostic est de 55 ans.

L’apparition d’une cirrhose est la conséquence d’une hépatopathie chronique. Les principales causes en France sont dans l’ordre :

- l’ alcool (50 à 75 %) ;

- l’infection par le virus hépatite C (VHC) (15 à 25 %) ou par le virus hépatite B (VHB) (5 %) ;

- la maladie stéatosique non alcoolique

- d’autres causes (hépatopathie auto-immune, autres maladies métaboliques…).

-› Une cirrhose doit être suspectée chez les patients présentant une ou plusieurs des principales causes d’hépatopathie chronique :

- consommation excessive prolongée d’alcool ;

- infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC) ;

- syndrome métabolique ;

- infection chronique par le virus de l'hépatite B ;

- hémochromatose génétique ;

- hépatopathies auto-immunes (notamment cirrhose biliaire primitive).

Les principales anomalies évocatrices de cirrhose, que l’on peut découvrir fortuitement ou dans un contexte d’hépatopathie chronique, sont :

- des anomalies cliniques (foie dur, angiomes stellaires, splénomégalie) ;

- des anomalies biologiques (thrombopénie, diminution du taux de prothrombine) ;

- des anomalies endoscopiques (varices ?sophagiennes) ;

- des anomalies visibles en imagerie (foie à contour bosselé, dysmorphie du foie, signes d'hypertension portale).

-› En cas de suspicion de cirrhose, le groupe de travail de la Haute Autorité de Santé recommande que le médecin de premier recours adresse le patient vers un médecin spécialisé (hépato-gastro-entérologue), en fonction des résultats des examens complémentaires.

RECHERCHER UNE INSUFFISANCE HÉPATIQUE EN MÉDECINE DE SOINS PRIMAIRES

Il convient de rechercher une insuffisance hépatique en cas de signes cliniques évocateurs (voir encadré 1) et en cas de consommation excessive d’alcool (plus de trois verres par jour).

-› Le bilan biologique diagnostic à réaliser comprend :

- bilirubine totale ;

- transaminases (ASAT, ALAT) ;

- taux de prothrombine ;

- albuminémie ;

- gamma GT ;

- phosphatases alcalines ;

- NFS avec plaquettes en cas de maladie chronique du foie. La thrombopénie (taux inférieur ou égal à 150 000/mm3) est un signe d’hypersplénisme.

-› Ce bilan permet de poser le diagnostic d’insuffisance hépatique (bilirubine, albumine, taux de prothrombine), de déterminer le type d’atteinte hépatique (cytotoxique, cholestatique, mixte) et sa gravité.

-› Se méfier de deux erreurs fréquentes :

- celle de ne pas prêter attention aux facteurs de coagulation en cas d’hépatite ;

- celle de la surestimation de la gravité de l’atteinte hépatique sur des taux de transaminases.

La corrélation entre le chiffre de transaminases et l’importance de l’insuffisance hépatique n’est pas bonne.

PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE

En cas d’insuffisance hépatique chronique, l’élimination des médicaments est réduite en raison d’une part de la baisse de la synthèse des enzymes permettant l’élimination des médicaments (fonction de détoxification du foie). Et, d’autre part, en cas de cirrhose, s’ajoute un phénomène mécanique de shunt vasculaire : « Les médicaments sont détournés du foie par les dérivations vasculaires qui s’installent dans les cirrhoses. Du coup, leurs concentrations sanguines augmentent et ce mécanisme contribue au surdosage », précise le Pr Larrey.

-› La définition d’une atteinte hépatique médicamenteuse repose de manière consensuelle sur des critères biologiques : alanine-aminotransférase (ALAT) supérieure à 3 fois la normale, phosphatase alcaline (PAL) supérieure à 2 fois la normale ou bilirubinémie totale supérieure à 2 fois la normale associée à une augmentation quelle qu’elle soit des ALAT ou PAL.

-› En présence d'une cirrhose non compliquée, la majorité des médicaments peuvent être prescrits aux posologies usuelles recommandées chez les malades sans cirrhose. Cependant, certains peuvent nécessiter des précautions particulières d’utilisation ou être contre-indiqués, notamment en cas de signes d'hypertension portale. La prescription de ces médicaments reste cependant à évaluer par un ou plusieurs spécialistes au regard du bénéfice/risque pour le patient.

- L’automédication est déconseillée (particulièrement les anti-inflammatoires non stéroïdiens, notamment l’aspirine).

- Les antibiotiques peuvent être utilisés à posologie standard. Les aminosides sont contre-indiqués, sauf cas très particuliers.

- L'hépatotoxicité du paracétamol est essentiellement observée chez les malades avec cirrhose en cas de prise d'alcool associée. En cas de cirrhose non compliquée, il est recommandé d'autoriser une prise quotidienne maximale de 3 g, en respectant des prises espacées d’au moins 6 heures.

-› En cas de cirrhose non compliquée, l'ensemble des médicaments antidiabétiques (notamment la metformine) ainsi que les statines sont autorisés.

-› L’utilisation des sédatifs et somnifères peut être envisagée, mais prudemment ; y compris avec les antiémétiques centraux. Il est recommandé de surveiller les patients cirrhotiques traités par benzodiazépines. En effet, l’élimination de certaines benzodiazépines qui nécessite un fort métabolisme hépatique par oxydation (comme le diazépam), expose à un risque de surdosage en cas d'insuffisance hépatique. En cas d’hépatite aiguë en revanche, tous les sédatifs, et notamment les benzodiazépines, sont à proscrire car ils peuvent précipiter rapidement le patient dans le coma.

-› Médicaments contre-indiqués en cas de cirrhose sévère (classes B et C du score de Child-Pugh) (liste non exhaustive) : neurosédatifs et psychotropes, aminosides, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antirétroviraux, antivitamines K, ergotamine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, tétracyclines et dérivés (3).

-› Vacciner précocement contre les virus de l’hépatite A (vérifier l’absence d’immunité par une recherche préalable d’IgG anti-VHA), de l’hépatite B, de la grippe et contre le pneumocoque (3).

Dr Linda Sitruk (fmc@legeneraliste.fr) sous la direction scientifique du Pr Dominique Larrey (service d’hépatogastroentérologie et transplantation. Hôpital Saint Eloi. CHU Montpellier. Inserm 632)
Source : Legeneraliste.fr
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