Réforme - Et si l’ARS devenait demain votre employeur ?

RéformeEt si l’ARS devenait demain votre employeur ?

03.07.2013

Une note du Conseil d’analyse économique relance le débat sur la réforme du système de soins et de la médecine ambulatoire. Les quatre économistes qui l’ont rédigée suggèrent notamment de réguler au plan régional l’installation des médecins libéraux et préconisent de les rémunérer différemment. Dans ce shéma, chaque ARS jouerait le rôle d’employeur. Et d’arbitre entre la ville et l’hôpital.

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    Et si l’ARS devenait demain votre employeur ?

Il faut aller plus loin dans la régulation des installations des médecins libéraux, généralistes notamment. Cette fois, la proposition ne vient pas d’élus de zones rurales inquiets de la progression des déserts médicaux, mais de quatre économistes, spécialistes des questions de santé et a priori plutôt de gauche. Un an après, un rapport de Terra Nova qui appelait à "réinventer le système de santé", Phlippe Askénazy (CNRS), Brigitte Dormont (Faculté Dauphine), Pierre-Yves Geoffard (Directeur de l’Ecole d’Economie de Paris) et Valérie Paris (OCDE) signent en effet une note pour le compte du Conseil d’analyse économique (CAE), dans laquelle ils appellent à revisiter de fond en comble les règles du jeu de la médecine libérale.

Des Agences régionales, chefs d’orchestre du système de santé

Les auteurs partent du principe que "l’organisation de la médecine générale en France n’incite guère aux actions de prévention", que le paiement à l’acte reste encore trop omniprésent et que la répartition des médecins est trop hétérogène. Pour corriger cela, ils proposent une organisation décentralisée au niveau régional, qui verrait les Agences Régionales de Santé (ARS) gérer l’enveloppe régionale des dépenses maladie, arbitrer entre la ville et l’hôpital sur les crédits et avoir la haute main sur les conventionnements des professionels de ville. "L’information fine dont peuvent disposer les régions sur les caractéristiques de leur population en termes de morbidité, sur l’existence de déserts médicaux, sur des projets locaux de maisons de santé, leur donne une légitimité pour fixer des objectifs sur les installations de professionnels de santé et les conditions de ces installations," écrivent les quatre économistes, à propos des ARS. Dans leur optique, les ARS pourraient donc demain, soit gérer et proposer des postes aux médecins libéraux en "se comportant comme un employeur", soit déléguer cette tâche aux maisons de santé pluridisciplinaire réparties sur leur territoire. Le résultat étant dans les deux cas, qu’un praticien ne pourrait plus s’installer ni n’importe où, ni n’importe comment.

Dans la même lignée, la note du CAE suggère une diversification des modes de rémunération des médecins généralistes, allant plus loin que les forfaits et le paiement à la performance actuel. Le but étant de diversifier la rémunération en concurrençant encore davantage un paiement à l’acte, accusé de trop favoriser une pratique individuelle de la médecine. Dans l’esprit de ses auteurs, une organisation décentralisée au niveau régional devrait d’ailleurs permettre "de diversifier les paiements en fonction des préférences des acteurs concernés". Autrement dit, salariat par çi, paiement à l’acte majoritaire en partie maintenu par là, capitation dominante ailleurs... Les économistes estiment également que la médecine ambulatoire s’est trop désengagée de la permanence de soins, et rattachent cette abstention supposée à l’engorgement des urgences hospitalières. Ils tablent sur les maisons de santé pour mettre en place demain une PDS fonctionnant 24 h sur 24.

Trop iconoclastes pour Marisol Touraine ?

Au total, ces propositions dessinent une médecine générale au fonctionnement beaucoup plus intégré et beaucoup plus régulé. A quelques semaines de l’annonce de la "stratégie nationale de santé" du gouvernement, cela pourrait bien sûr donner des idées à Marisol Touraine, mais peut-être aussi embarasser la ministre de la Santé... Il n’est pas dit en effet que ces propositions soient du goût des jeunes médecins, mais aussi des syndicats de médecins libéraux et de la Cnamts, qui n’y trouveront pas forcément leur compte au plan institutionnel.

D’autres propositions, assez iconoclastes aussi, donneront encore matière à débat. Comme cette idée de recentrer la prise en charge de la collectivité sur le 100% pour tous les actes et prestations utiles et de dérembourser purement et simplement le reste. On peut s’attendre que cette piste soit abondamment commentée cet été, largement autant qu’une proposition voisine, le retour du "bouclier sanitaire" préconisé il y a quelques semaines par le même Pierre-Yves Geoffard, l’un des quatre économistes de la note de cette semaine... Reste une dernière proposition du CAE, qui pourraient en revanche être plus consensuelle : investir massivement pour généraliser (enfin) le dossier médical personnel. Mais il faut de l’argent pour le faire...

Paul Bretagne
Source : Legeneraliste.fr
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