Paiement à la performance - Le patron de la Cnamts tire le bilan des un an de ROSP

Paiement à la performanceLe patron de la Cnamts tire le bilan des un an de ROSP

11.04.2013

5 365 euros : c’est ce que touchera en moyenne chaque généraliste au titre de la première année de Rémunération sur Objectifs de Santé Publique. Avec un taux de réalisation de 50 %, le bilan de la ROSP est conforme aux prévisions de la CNAMTS. Frédéric Van Roekeghem se félicite des avancées en matière d’usage des téléservices et de surveillance du diabète. Le bilan est plus mitigé sur les items touchant à la prévention.

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    Le patron de la Cnamts tire le bilan des un an de ROSP

Le Généraliste. Au terme de cette première année d’entrée en vigueur de la ROSP, êtes-vous satisfait ?

Frédéric Van Roekeghem. Les résultats correspondent globalement à ce que nous anticipions et vis-à-vis des médecins le contrat est rempli (voir tableau). En moyenne, les médecins généralistes ont atteint un taux de réalisation des objectifs de 50 %. Un taux de réussite qui montre bien que nos objectifs ont été convenablement calibrés et que nous n’avons pas fait de chèque en blanc ! En 2012, les 53 653 médecins généralistes concernés par le dispositif perçoivent en moyenne 4 700 euros, et ceux dont la patientèle de médecin traitant dépasse 200 patients perçoivent en moyenne 5 300 euros. Et les 10 % les mieux rémunérés obtiennent, pour leur part, plus de 8 700 euros.

Le premier volet concernant l’organisation des cabinets était nouveau par rapport au CAPI...

F. V. R. En ce qui concerne l’organisation du cabinet, les 80 % de généralistes éligibles ont rempli 75 % des objectifs. Fait notable, les deux tiers de ces médecins sont désormais équipés d’un logiciel certifié d’aide à la prescription (LAP). D’ailleurs, la mise en place de la ROSP a fait fortement monter l’offre de LAP : alors qu’il n’y avait que 2 logiciels certifiés par la HAS début 2012, leur nombre est passé à 26 en fin d’année ! L’usage des téléservices a également augmenté : l’avis d’arrêt de travail en 5 clics (AAT) et la déclaration de médecin traitant (DMT) suivent une progression notoire, passant de 11 000 utilisateurs en 2011 à plus de 29 000 aujourd’hui. Le service qui a le mieux fonctionné, c’est la déclaration de médecin traitant en ligne, avec un taux de dématérialisation de 50 % à la fin décembre 2012. Par ailleurs, presque 9 omnipraticiens sur 10 (parmi les omnipraticiens qui ont le pré requis au volet organisation du cabinet) affichent désormais leurs horaires dans leur cabinet et 22 000 généralistes les ont déjà renseignés sur le site ameli. Ce mouvement significatif de modernisation informatique des cabinets constitue un bon socle technique pour déployer le dossier médical personnel (DMP).

Qu’en est-il des pathologies chroniques ?

F. V. R. La progression est notable concernant la surveillance de l’hémoglobine glyquée chez les patients diabétiques : en 2009, 40 % d’entre eux étaient suivis conformément aux référentiels de bonne pratique. Fin décembre 2012, on atteint presque 50 %. Cependant, c’est encore loin de l’objectif de 65 %, qui constitue une première étape. En outre, 60 % des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire bénéficient désormais du traitement par statines recommandé - soit une progression de 3 % par rapport à décembre 2011 - et ils n’étaient que 53 % en 2009. À la fin décembre 2012, 54 % des patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire traités par antihypertenseurs et statines ont également bénéficié d’un traitement par aspirine à faibles doses, soit une progression non négligeable de 4 % en une année. Ces chiffres et leur évolution témoignent d’une dynamique favorable sur ces indicateurs relatifs au suivi des patients diabétiques, ainsi que d’une réelle évolution des comportements.

Seule zone d’ombre au tableau : le suivi ophtalmique de ces mêmes patients, qui stagne à 62 %. Ce chiffre est néanmoins à nuancer au regard de plusieurs éléments, et notamment la démographie en ophtalmologie. Il nous faudra sans doute examiner avec les parties conventionnelles la possibilité d’améliorer l’accès aux examens ophtalmologiques pour les patients diabétiques.

Et sur les items prévention, que constate-t-on comme évolutions ?

F. V. R. Elles sont assez contrastées. On obtient de très bons résultats sur la prescription de benzodiazépines à demi-vie longue. Ce taux qui était de 15 % chez les plus de 65 ans en mars 2009 est passé à 14 % fin décembre 2011 et à 12 % fin décembre 2012, ce qui signifie que les médecins traitants sont de plus en plus conscients des risques iatrogéniques liés à ces médicaments. On constate aussi une assez forte baisse des prescriptions de vasodilatateurs, consécutive aux décisions de déremboursement d’une partie de ces médicaments à service médical rendu insuffisant. Le nombre de prescriptions d’antibiotiques pour 100 patients adultes âgés de 16 à 65 ans sans ALD a quant à lui baissé de 3 % (pour atteindre un ratio de 44 prescriptions pour 100 patients). Il s’agit d’un chiffre significatif et encourageant, notamment pour la lutte contre la résistance aux antibiotiques sur laquelle l’Assurance Maladie est fortement engagée depuis plusieurs années, mais nous devons retraiter ce résultat pour tenir compte du contexte épidémique, ce que nous n’avons pas encore fait.

En revanche, force est de reconnaître que la vaccination antigrippale régresse, de 2 % pour les patients de 65 ans et plus et de 1 % pour les patients adultes de 16 à 64 ans en ALD. Ce phénomène préoccupant s’explique certainement par des interrogations plus générales des patients sur la vaccination, qu’il convient d’éclairer. Concernant la prévention des cancers du col de l’utérus et du sein, la couverture des patientes a diminué, ou stagne, ce qui est préoccupant. Les patientes ne sont couvertes, respectivement, qu’à 58 % et 65 %, par les examens de prévention.

Ce premier bilan laisse-t-il apparaître des disparités géographiques ?

F. V. R. Oui. Elles persistent et sont un des enjeux de la période à venir. Le département qui a le taux le plus faible sur l’item du dosage de l’hémoglobine glyquée se situe à 28 %, tandis que celui qui a le taux le plus élevé est à 64 %. L’écart est important. Nous vérifierons cependant, avec les professionnels de santé, qu’il ne manque pas des examens qui auraient pu être réalisés par l’hôpital. Par ailleurs, l’on constate traditionnellement une prescription d’antibiotiques très élevée dans le Nord et le Limousin par exemple. Les médecins de ces régions en sont conscients. Nous allons poursuivre et approfondir notre analyse comparée des situations dans les territoires, qui constitue également un moyen de déterminer l’influence des critères sociaux sur l’accès à la prévention.

Comment expliquez-vous que les médecins généralistes aient eu besoin d’un mois de délais supplémentaire pour renseigner les indicateurs déclaratifs du ROSP ?

F. V. R. Nous avons simplement décidé de repousser ce délai au début de l’année, les syndicats nous ayant signalé une difficulté dans la montée en puissance des installations des nouveaux logiciels métier, ce qui nous a été confirmé par les CPAM. Finalement, nous avons eu un taux de retour des items déclaratifs d’environ 70 % pour les omnipraticiens. C’est un bon résultat pour une première année.

Pour l’avenir, songez-vous à élargir le dispositif à d’autres pathologies ou objectifs ?

F. V. R. Nous souhaitons en premier lieu privilégier l’amélioration des résultats dans le cadre des objectifs actuels. Il faut se rendre compte que lorsque le taux de patients diabétiques bénéficiant des dosages d’hémoglobine glyquée passe de 40 % à 50 % depuis 2009, ce sont environ 300 000 nouveaux patients qui sont mieux pris en charge. Ainsi, un petit progrès à l’échelle individuelle de chaque médecin généraliste est un énorme progrès pour la santé publique. Cela étant, nous sommes tout à fait prêts à envisager des évolutions du dispositif dès lors qu’elles sont mesurables et acceptées par la communauté médicale et les autorités de santé. Mais la priorité n’est pas de se précipiter, ni sur la simplification des cibles, ni sur la multiplication des objectifs.

Pourrait-on envisager une individualisation des contrats ROSP ?

F. V. R. Même pour le CAPI, nous n’avions pas été dans ce sens parce qu’en l’absence de négociation collective du contenu des objectifs, une individualisation aurait été dissymétrique en termes de capacités de négocier entre le médecin seul et la Caisse. Pour la ROSP nous avons choisi un dispositif négocié collectivement. S’il devait y avoir une individualisation, elle serait négociée avec les représentants des médecins.

La part de la ROSP est-elle amenée à progresser encore dans la rémunération des généralistes ?

F. V. R. De manière générale il serait souhaitable d’accroître et de diversifier les formes de rémunération : des forfaits pour tenir compte des missions que la rémunération à l’acte ne traduit pas nécessairement, la rémunération à l’acte qui apporte aussi une certaine productivité au système de soins et la rémunération sur objectifs de santé publique. Je pense effectivement que cette troisième modalité s’accroîtra, mais nous souhaiterions plutôt que cela se fasse en progressant sur les priorités d’ores et déjà définies.

Sur la ROSP, la CNAMTS travaille en collaboration avec les syndicats. Pourrait-elle associer demain le Collège ou une société savante de médecine générale pour valider les objectifs ?

F. V. R. L’évolution des objectifs de la ROSP ne peut se faire sans que la communauté scientifique, les sociétés savantes et les institutions en charge de l’élaboration des référentiels de bonnes pratiques ne soient associées d’une manière ou d’une autre. D’ailleurs, s’il n’y avait pas eu l’assentiment de la communauté médicale de médecine générale, il n’y aurait pas eu d’engagement de la part des généralistes. Nous en sommes bien conscients. C’est pour cela que j’ai demandé au médecin-conseil national, le Professeur Hubert Allemand, d’être le pilote de la fixation et de l’évolution des objectifs.

Quel est l’objectif de la CNAMTS concernant l’extension du dispositif aux autres spécialités ?

F. V. R. Nous avons mis en place les objectifs pour la cardiologie avec la Société française de cardiologie et les syndicats. Nous avons également finalisé les objectifs pour les gastroentérologues. On avance un peu moins vite que prévu parce que ces champs n’ont pas été énormément défrichés à l’international. Autant les objectifs de santé publique pour le premier recours ont été très largement travaillés avec des publications et des expériences étrangères, autant la réflexion autour des objectifs des autres spécialités est, à l’inverse, plus innovante.

Peut-on imaginer que la ROSP puisse être un jour validante pour une démarche de DPC ?

F. V. R. C’est aux autorités en charge de la formation continue des médecins de répondre, mais il me semble que ces indicateurs sont globalement des bons indicateurs de respect des bonnes pratiques et qu’il ne serait pas illégitime de tenir compte des résultats obtenus.

Au final, la ROSP est-elle une opération rentable pour l’Assurance Maladie ?

F. V. R. L’Assurance Maladie a investi 280 millions d’euros pour la rémunération des médecins en 2012 (hors cardiologue). C’est un bon investissement. Mais la rentabilité de la ROSP ne se mesure pas en termes financiers. Au plan de la santé publique, nous avons inventé un nouveau mode de gestion dynamique de la patientèle et cela est observé avec intérêt à l’international. Du point de vue des économies réalisées, nous avons essayé d’encourager la prescription dans le répertoire des médicaments génériques pour pouvoir financer, le cas échéant, des besoins d’augmentation des dépenses liées à l’insuffisance d’examens de prévention. Plus qu’un investissement financier, ce nouveau mode de rémunération est un moyen de favoriser la qualité des pratiques et de valoriser le temps passé par les médecins qui s’engagent dans la santé publique.

Propos recueillis par Giulia Gandolfi et Jean Paillard
Source : Legeneraliste.fr
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