Bonnes pratiques - Enfin, les recos de la HAS sur le diabète de type 2 !

Bonnes pratiquesEnfin, les recos de la HAS sur le diabète de type 2 !

13.02.2013

Certains n’y croyaient plus et pourtant ... Après une longue période de gestation la HAS vient d’émettre ses nouvelles recommandations sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Présentées mercredi matin, ces guidelines revisitent à la fois les objectifs thérapeutiques, et les stratégies médicamenteuses à mettre en oeuvre pour y parvenir. Avec globalement un retour aux fondamentaux.

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Concernant les objectifs glycémiques, l’époque du contrôle intensif pour tous semble bel et bien révolue. En 2006, dans ses précédentes recos, la HAS proposait pourtant une valeur cible d’HbA1c unique à 6,5%. Mais l’étude ACCORD est passée par là et désormais le mot d’ordre est à l’individualisation en fonction du profil du patient. Avec globalement, un retour à des valeurs cibles moins ambitieuses qu’il y a 7 ans : « Pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % est recommandée » estime la HAS qui ne retient plus la barre des 6.5% que pour « les femmes enceintes ou envisageant une grossesse » et « les diabétiques nouvellement diagnostiqué, dont l’espérance de vie est › 15 ans et sans antécédent cardio-vasculaire ».

A l’inverse une certaine souplesse (Hb A1c < ou égal à 8% voire 9%) est préconisée pour les personnes âgés fragiles ou malades, les sujets en insuffisance rénale sévère ou terminale (stades 4 et 5) et ceux ayant des antécédents de complications macrovasculaires considérée comme évoluée.

Un point de vue très proche de ce que préconisait déjà l’ADA et l’EASD dans leurs recommandations conjointes parues au printemps dernier et reprises à leur compte un mois plus tard par la société française de diabétologie (SFD).

Le come back des sulfamides

La copie de la HAS tranche en revanche d’avantage concernant les stratégies thérapeutiques préconisées. Dans ses nouvelles recos, l’agence fait en effet la part belle aux médicaments classiques (metformine sulfamide et insuline) en réservant les autres classes thérapeutiques -y compris les plus récentes- à des situations spécifiques. « Du fait d’une efficacité moindre, d’un manque de recul sur leur sécurité à moyen et long terme et/ou d’un coût supérieur, les autres traitements doivent être réservés aux situations dans lesquelles les traitements recommandés en première intention ne peuvent pas être prescrits » estime la HAS.

Ainsi, si les mesures hygiéno-diététiques ne permettent pas d’atteindre l’objectif glycémique, il est recommandé « de prescrire la metformine seule en première intention ». Ensuite, si cela ne suffit pas, « une bithérapie puis éventuellement une trithérapie pourra être envisagée sur la base d’une association de metformine et de sulfamide », tandis que « l’insuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas d’atteindre l’objectif glycémique ».

Exit donc le libre choix des traitements de seconde intention en fonction du profil du patient comme le préconisait l’ADA et l’EASD, pour un passage obligé par la case sulfamide, sauf cas particulier.

Un retour aux fondamentaux qui pourrait faire bien faire grincer quelques dents. Selon le Pr Valensi (Hopital Jean Verdier, Bondy ), si les arguments invoqués par la HAS sont imparables, il faut pourtant bien garder à l’esprit que les sulfamides ne sont pas des médicaments anondins, qu’ils présentent des risques d’hypoglycémies, peuvent faire prendre du poids et que leur maniement reste relativement difficile et nécessite une titration . « Ce serait donc vraiment dommage que l’on se mette à prescrire des sulfamides par contrainte tout en sachant très bien que l’on passera ensuite à un autre traitement ».

Et dans les fait, force est de reconnaître que les prescriptions de sulfamides n’ont plus vraiment le vent en poupe y compris chez les généralistes. Une étude réalisée en médecine générale en 2010 montre ainsi une croissance très forte de prescriptions d’inhibiteurs de la DPP-4, en monothérapie (non remboursable), en bithérapie, en association à la metformine et en trithérapie. Avec en parallèle une réduction des bithérapies metformine + sulfamides …

Des recos hiérarchisées et calquées sur la pratique

Quoiqu’il en soit, les nouvelles guidelines de la HAS ont en tout cas le mérite de proposer une démarche thérapeutique détaillée et hiérarchisée qui colle à la réalité des cabinets médicaux. Avec notamment, un arbre décisionnel interactif et informatisé qui intègre le profil du patient, ses éventuelles contre indication à tel ou tel médicament mais aussi- et c’est inédit- l’écart par rapport à l’objectif d’HbA1c.

Les auteurs ont aussi essayé de revenir sur certains points qui restaient flous jusque là comme la place de la metformine chez l’insuffisant rénal, les critères de choix entre analogues du GLP-1 et insuline ou la nécessité de maintenir les antidiabétique oraux lorsque l’on passe à l’insuline.

Enfin, le travail de la HAS a aussi le mérite de préciser les rôles de chacun dans le diabète de type 2 : « Le recours à un endocrinologue est recommandé en cas de difficulté pour fixer l`objectif glycémique ou pour l’atteindre ». Ce qui laisse une large place pour les généralistes …

Cliquez pour retrouver l’intégralité des recos

Bénédicte Gatin
Source : Legeneraliste.fr

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