Diabétologie - L’ère de la prise en charge personnalisée

DiabétologieL’ère de la prise en charge personnalisée

24.12.2012

Même en l’absence d’études phares ou de nouvelles molécules mises sur le marché, 2012 aura marqué un tournant dans la prise en charge du diabète de type 2 en boutant définitivement dehors le dogme du contrôle glycémique strict pour tous.

Sans aucun doute l’année 2012, aura été celle de la personnalisation de la prise en charge des diabétiques de type 2. Avec notamment, en juin dernier, la prise de position de la Société Française de Diabétologie (SFD) qui s’est prononcée en faveur d’une approche « centrée sur le patient », à l’instar des recommandations conjointes des sociétés savantes américaines et européennes (ADA/EASD) émises un mois plus tôt.

Exit donc le contrôle strict de la glycémie pour tous, au profit d’une graduation des objectifs glycémiques et des moyens mis en œuvre pour y parvenir, du plus rigoureux vers le moins rigoureux. Ce mot d’ordre – l’individualisation de l’objectif glycémique – ne doit pas faire oublier cependant que plus de la moitié des diabétiques requiert un strict contrôle de l’HbA1c, tempère le Pr Bauduceau (hôpital Bégin, Saint-Mandé). En pratique, sept paramètres permettent de placer le curseur de l’objectif d’HbA1c : la motivation du patient, la durée du diabète, l’espérance de vie, les comorbidités, les complications cardiovasculaires et les ressources du patient et le risque d’effets indésirables, notamment d’hypoglycémie.

À ce titre, 2012 a aussi permis l’analyse du risque induit par les hypoglycémies suite aux grands essais de 2008 (ACCORD, ADVANCE et, surtout VADT). «?L’hypoglycémie est désormais reconnue à la fois comme marqueur de fragilité des patients chez lesquels il faut lever le pied sur l’intensification thérapeutique et l’objectif glycémique, mais aussi comme un facteur de risque pour la fonction cognitive ou le risque cardiovasculaire?», précise le Pr Bauduceau.

Autre tendance forte de l’année : l’évaluation de l’impact cardiovasculaire des antidiabétiques. Alors que récemment le CNGE pointait le manque de données cliniques fiables concernant les bénéfices des antidiabétiques notamment en termes de morbimortalité cardiovasculaire, la FDA exige quant à elle, suite à l’affaire de la rosiglitazone en 2007, que tous les nouveaux antidiabétiques soit aussi évalués sur le risque cardiovasculaire.

Plusieurs méta-analyses parues en 2012 ne font ressortir pour l’instant aucun signal de risque potentiel accru d’événements cardiovasculaires des inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine, saxagliptine, linagliptine…). L’une d’entre elles, parue en octobre, chiffre même une protection cardiovasculaire sensible. Cette méta-analyse est concordante avec une autre à paraître qui conclut sur la base de 70 essais randomisés avec un suivi moyen de 44,1 semaines, à une réduction du risque d’événements cardiovasculaires graves (score combiné MACE) de 29 %, d’infarctus du myocarde de 36 % et de décès de toute cause de 40 % chez les patients DT2 traités par iDPP-4 versus comparateurs. Ceci en attendant de nouvelles données sur l’innocuité, voire sur le bénéfice cardio-vasculaire des gliptines à partir des études spécifiques à long terme en cours, à savoir SAVOR-TIMI, TECOS, EXAMINE et CAROLINA en 2014 et 2018.

Toujours concernant l’analyse des risques, plusieurs études dont deux parues en 2012 – ORIGIN en juin et ISICA en octobre – ont mis fin aux soupçons sur l’insuline glargine vis-à-vis du risque de promotion cancéreuse.

En 2012, c’est aussi la prise de conscience que la chirurgie bariatrique, au vu des résultats spectaculaires sur le contrôle glycémique, peut se révéler être un traitement potentiel du diabète de type 2 d’où le terme de chirurgie métabolique. Les experts sont très prudents dans la définition des indications faute d’études à plus long terme que les 2 ans en moyenne des quelques essais majeurs publiés en 2012.

Enfin, nombreuses ont été les publications plutôt favorables en 2012 s’intéressant aux nouvelles classes médicamenteuses dont les commercialisations sont prévues en 2013 pour les unes, courant 2014 pour les autres. Il s’agit de la linagliptine (inhibiteurs de la DPP-4 approuvée début 2011 en Europe et aux États-Unis), des analogues retard du GLP-1 et même des premiers inhibiteurs des SGLT-2 (AMM européenne obtenue pour la dapagliflozine), sans oublier l’analogue insulinique retard, le Degludec.

Egalement très attendues en 2013 : les fameuses recommandations HAS sur la stratégie thérapeutique du DT2 qui devraient enfin paraître au premier semestre, avec pour principal suspense la place accordée aux incrétines…

Le regard de... l’Association française des diabétiques

C’est un bilan en demi-teinte que dresse l’Association Française des Diabétiques (AFD) en cette fin d’année. Avec, parmi les bonnes nouvelles, quelques-unes des 22 propositions découlant du rapport de l’IGAS sur le diabète publié en avril. Certaines « sont une bonne feuille de route, estime Gérard Raymond, président de l’AFD, comme celle visant à promulguer des expériences pilotes de patients experts en partenariat avec les associations de malades. Une initiative déjà engagée à l’AFD depuis quelques années ». L’AFD se félicite aussi du Livre Blanc « Diabète et travail » : pour en finir avec les discriminations » remis le 14 novembre aux parlementaires. Ce document co-écrit avec la CFDT dénonce la réalité de l’emploi des diabétiques. Car en dépit du code du travail qui précise qu’aucun salarié ne peut être licencié en raison de son état de santé, une personne atteinte de maladie chronique comme le diabète a quatre fois plus de risque d’être exclue du monde du travail. « Notre souhait est de faire évoluer les textes réglementaires rendus obsolètes par l’évolution des traitements médicaux et techniques, des métiers et de leurs conditions d’exercice. » Au-delà de ces difficultés liées à l’emploi, « le travail de l’IGAS dresse un état des lieux tout à fait exact de la prise en charge du diabète en France, avec ses larges insuffisances », approuve Gérard Raymond. Selon l’IGAS, les progrès dans la surveillance et le traitement de la pathologie marquent le pas, notamment en raison de l’organisation actuelle du système de soins primaires. De plus, les rapporteurs soulignent les limites de l’impact des politiques publiques sur la courbe de croissance de l’obésité et du surpoids, ainsi que la portée et l’efficacité limitées des réseaux dédiés au diabète.

Hélène Joubert
Source : Legeneraliste.fr

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