Ostéoporose - Cibler les formes sévères

OstéoporoseCibler les formes sévères

29.12.2011

En 2011, l’accent est mis sur la sévérité de l’ostéoporose et ses comorbidités. Les nouvelles recommandations de la Société Française de Rhumatologie et du GRIO* parues le 13 décembre réservent ainsi les thérapeutiques aux patients ayant une fracture sévère, une densité minérale osseuse très basse ou à risque de chute. Le Pr Christian Roux (Service de Rhumatologie, Centre d'Evaluation des Maladies Osseuses, Hôpital Cochin, Paris), membre du Comité scientifique du GRIO, nous les présente.

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    Cibler les formes sévères

En quoi ces nouvelles recommandations sur le traitement pharmacologique de l’ostéoporose répondent-elles à l’actualité ?

Pr Christian Roux. Dans ces recommandations, on envisage seulement l’ostéoporose post-ménopausique, après s’être assuré du suivi des traitements non pharmacologiques : exercice physique, prévention des chutes, apports alimentaires en calcium optimaux et taux circulant en vitamine D de 30 nanog/ml comme conseillé en 2011 par le GRIO. La prise en charge repose désormais sur deux questions : « Vous êtes-vous déjà fracturé ? » et « Avez-vous chuté récemment ? ». Ce dernier élément novateur est défini par le fait que d’avoir chuté au cours des derniers mois est un facteur de risque principal de chutes à venir. C’est aussi un révélateur de comorbidités pouvant augmenter le risque de chutes, par vertiges ou troubles de l’équilibre (pathologies neurologiques, rhumatologiques et orthopédiques, voire générales ou iatrogènes). De plus, l’os est la victime de maladies chroniques : dans l’ostéoporose avec comorbidités (gonarthrose, diabète, maladies vasculaires…) celles-ci doivent être prises en compte car augmentant le risque de facture.

Quels patients doivent alors être traités ?

Pr C. R. Il est devenu essentiel de se focaliser sur la sévérité de la pathologie ostéoporotique. Ce texte confirme le caractère de gravité de certaines fractures. Celles que nous avons appelées sévères (col du fémur, vertèbres, extrémité supérieure de l’humérus et du tibia, extrémité inférieure du fémur, bassin) sont liées à une mortalité accrue et ces patients doivent être traités, tout comme ceux dont la DMO est très basse, définie par un T-Score inférieur à -3 DS. La troisième situation, plus complexe, englobe les fractures non sévères et les DMO supérieures à – 3DS. Dans ce cas, il est reconnu aujourd’hui l’intérêt du FRAX, l’index du risque fracturaire de l’OMS. Contrairement à d’autres pays qui fixent un seuil de FRAX à dix ans, nous proposons des valeurs de FRAX plus pertinentes au plan clinique c'est-à-dire correspondant au risque de fracture d’une patiente déjà fracturée de même âge. C’est pourquoi, afin de prendre une décision thérapeutique, nous proposons une courbe en fonction de l’âge plutôt qu’un seuil.

Quel est le choix du premier traitement ?

Pr C. R. Il n’existe aucun critère scientifique permettant de prioriser tel ou tel médicament, d’où notre présentation par ordre alphabétique de toutes les molécules ayant une AMM et un remboursement dans l’ostéoporose, afin que le médecin reste juge de son choix, en décision partagée avec sa patiente. Nous estimons qu’une molécule doit être prescrite sur au moins cinq ans, et qu’à ce terme une réévaluation du risque fracturaire s’impose.

En 2011, la VFA (Vertébral Fracture Assessment) aide-t-elle à la prise de décision ?

Pr C. R. Nos recommandations classent les fractures vertébrales parmi les sévères, cela signifie que nous encourageons la recherche systématique de ces fractures vertébrales et que nous suggérons des indications pour réaliser des imageries du rachis, avec la radiographie et/ou la VFA (sur les appareils de densitométrie). Sur un plan scientifique il est justifié d’utiliser la VFA, en sachant que cet outil ne figure pas à ce jour dans la nomenclature.

2011 fut aussi l’année du recadrage de l’intérêt des médicaments dans l’ostéoporose ?

Pr C. R. En 2011, une bourrasque médiatique a soufflé sur les traitements ostéoporotiques. La HAS a alors rappelé que les thérapeutiques médicamenteuses doivent être efficaces à la fois pour traiter et prévenir l’ensemble de fractures vertébrales et non vertébrales, hanche et col du fémur inclus, expliquant ainsi certains déremboursements (ibandronate). Il a également été souligné l’importance de l’observance des traitements et de leur durée de prescription sur plusieurs années ainsi que la prise en compte d’événements indésirables très rares : risque thromboembolique sous ranélate de strontium, ostoénécroses de la mâchoire et fractures atypiques du fémur sous bisphosphonates.

*Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses.
Hélène Joubert
Source : Legeneraliste.fr
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