Exercice - À quoi servent les recos ?

ExerciceÀ quoi servent les recos ?

01.08.2011

À l’heure où certains verraient volontiers dans les recommandations de bonne pratique un outil de régulation des dépenses de santé ou un argument médico-judiciaire, plusieurs voix s’interrogent sur l’applicabilité et la pertinence de ces guidelines notamment en médecine générale.

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    À quoi servent les recos ?

Il est temps d’actualiser la recommandation sur le traitement du diabète de type 2. » Dans un numéro de la revue Exercer*, le CNGE dresse un constat simple : alors que les dernières guidelines sur le diabète émises en 2006 reposent essentiellement sur les données d’UKPDS, de nombreuses études publiées depuis ont largement changé la donne. D’où une conclusion sans équivoque : « La recommandation française est décalée par rapport aux récentes données de la science » et demande à être mise à jour « afin d’optimiser la prise en charge du DT2 et d’aider les médecins à améliorer le confort et la santé de leurs patients ».

Au-delà du problème de prise en charge du diabète, cet article soulève la question de la pertinence et de l’applicabilité des recommandations en pratique courante, notamment en médecine générale. Et force est de constater que les recommandations ne sont pas toujours très opérationnelles sur le terrain.

Outre leur caractère obsolète, « nous avons des tas de critiques à faire vis-à-vis des recommandations de bonne pratique (RBP) », revendique le Dr Michel Arnould, membre de la SFMG et responsable du site de « Diffusion des REcommandations Francophones en Consultation de Médecine Générale » (DReFC)*. Premier reproche: « Toutes ces recommandations sont monothématiques alors que nos patients ont souvent le mauvais goût de cumuler plusieurs pathologies ce qui nous contraint à faire la synthèse de plusieurs documents parfois divergents. explique ce généraliste de Seine-et-Marne. On attend donc avec impatience que la HAS ou les autorités de santé mettent à disposition des médecins des recommandations qui soient plurithématiques ou, en tout cas, adaptées à nos patients pathologiques qui sont le gros de notre activité?».

Eloignées du quotidien

Autre difficulté pointée par la profession : alors que les recommandations sont essentiellement centrées sur des pathologies, les généralistes sont avant tout confrontés à des symptômes ou des syndromes qui représentent environ 60 % des motifs de consultation. Or « si vous cherchez une recommandation sur la conduite à tenir devant une adénopathie, il n’y en a pas. Même chose face à une épaule douloureuse ou, encore, pour une épicondylite, indique le Dr Arnould. Il y a donc de nombreux problèmes quotidiens de médecine générale pour lesquelles nous n’avons pas de recommandations ».

Et lorsqu’elles existent et sont à jour, les recommandations « sont souvent établies sur des études faites sur des populations hospitalières qui ne ressemblent pas aux patients de notre pratique quotidienne. On va donc nous demander d’appliquer à des populations communautaires des recommandations basées sur des données hospitalières en soins secondaires ». Ce qui peut vite relever de la mission impossible. Une étude présentée en 2007 lors du congrès mondial de la Wonca a montré que les dernières recommandations sur la dépression n’étaient applicables qu’à 53 % des patients dépressifs vus en médecine générale, l’autre moitié ne rentrant pas dans la population-cible, faute de critères d’exclusions trop sélectifs.

Plus simplement, certaines recommandations sont tout bonnement « inapplicables en médecine générale » comme celle de la Société française de cardiologie qui préconise un ECG pour tout certificat de non contre-indication au sport chez le jeune. « Bien que probablement pertinent, cela est totalement infaisable en médecine générale lorsque l’on sait qu’au mois de septembre un tiers de notre activité concerne des examens de sport », explique le Dr Arnould.

Par ailleurs, « la prévalence de certaines pathologies dans le champ de la médecine générale modifie beaucoup de chose (par rapport à une approche de second recours, ndlr ), y compris la valeur prédictive de certains signes cliniques », explique le Pr Pierre-Louis Druais, président du Collège de la médecine générale. Ainsi, pour l’insuffisance cardiaque, par exemple, alors qu’à l’hôpital les deux signes cliniques les plus probants vont être la dyspnée nocturne et les crépitants à l’auscultation, en médecine générale, ce sera surtout la présence d’une tachycardie (avec une VPP de 55 % contre seulement 6 % à l’hôpital) et d’un galop avec éclat de B3 à l’auscultation (avec une VPP de 57 % contre seulement 2 % à l’hôpital). En d’autres termes, un signe clinique probant en médecine générale pourrait être peu contributif en hospitalier et inversement. Dans ce contexte, « il est évident que l’on va avoir une démarche clinique et diagnostique différente », explique le Pr Druais, et les recos devraient tenir compte de ces différences.

A côté de ces critiques de fond, les recommandations à la française font aussi grincer les dents sur la forme, jugées « trop longues, pas assez synthétiques et difficilement accessibles », même si l’informatisation des médecins et les efforts de la HAS pour produire des documents plus concis semblent avoir améliorer les choses. Pour autant, pas question de jeter le bébé avec l’eau du bain. À l’heure de l’Evidence based medecine, « on ne peut plus faire de la médecine dans son coin avec juste son expérience personnelle et il faut s’appuyer sur des bases scientifiques validées », admet volontiers le Dr Marc-André Guerville, co-auteur d’une étude de la Drees sur l’utilisation des recommandations en médecine générale (lire encadré) à l’instar de bon nombre de ses confrères. Or, pour se tenir à jour, un médecin généraliste devrait lire plus de 360 publications quotidiennes ! A ce titre, les recommandations sont donc considérées par beaucoup comme un état de l’art sur une pathologie donnée, constituant un des éléments, mais pas le seul, de la décision médicale au même titre que le choix du patient ou que le contexte sanitaire dans lequel exerce le praticien. « Pas question, en revanche, d’y voir une recette de cuisine normative », prévient le Dr Arnould.

Proposer des « produits » adaptés

Ainsi, si les RBP semblent un outil incontournable de la pratique médicale, « elles ne sont pas pour le moment bien adaptées à la médecine générale et il va bien falloir faire naître des recommandations qui collent à l’exercice de notre spécialité et de ses spécificités », résume le Dr Guerville. Un message défendu depuis longtemps par les sociétés savantes de médecine générale et qui, depuis peu, a fait son chemin notamment au sein de la HAS qui vient d’ouvrir un grand chantier sur le sujet. Objectif : simplifier l’élaboration de ces recommandations et surtout « proposer des produits adaptées aux attentes des praticiens ». La HAS souhaite donc redonner la main aux professionnels de terrain dans le choix des sujets et l’élaboration des recommandations, pour ne rester que « le garant de la méthode ». Avec, notamment, une large place pour le Collège de la médecine générale. À quand donc des recos dédiées à la médecine générale, émises par des généralistes ? Des guidelines pour les patients polypathologiques ou encore des recommandations basées sur des symptômes comme cela se fait déjà en Finlande ou en Hollande ?

Sans crier victoire le Pr Druais veut y croire. « Ce sera un long travail, mais beaucoup de généralistes s’y retrouveront. On a déjà une recommandation en cours d’écriture en médecine générale et une dans les tuyaux sur la prise en charge des troubles cognitifs en médecine générale ».

Source : Legeneraliste.fr
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