Sécu - De nouveaux critères d’entrée et de sortie en ALD

SécuDe nouveaux critères d’entrée et de sortie en ALD

15.09.2010

Selon un projet de décret actuellement soumis à la concertation par le ministère de la Santé, les règles d’entrée et de sortie dans le dispositif des ALD vont être prochainement revues. Il s’agit notamment de permettre aux patients de sortir plus rapidement du dispositif en cas de guérison. Pour eux, un nouveau régime « post-ALD » est créé.

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    De nouveaux critères d’entrée et de sortie en ALD

Un patient guéri doit pouvoir sortir du cadre des ALD tout en continuant à bénéficier de la prise en charge à 100 % pour ses examens de suivi, avait annoncé Roselyne Bachelot en octobre 2009 lors de la présentation du budget de la Sécu (PLFSS 2010). Le ministère est en train des soumettre à la concertation trois projets de décrets d’application, qui sont censés être mis en œuvre pour le 1er novembre. Il s’agit tout d’abord d’un décret qui vise à actualiser les critères d’admission et de renouvellement des 30 ALD sur la base des avis rendus par la HAS en décembre 2007 (18 ALD) et en juin 2009 (12 ALD). « Les propositions consistent en une mise à jour scientifique des critères, une mise en conformité avec l’évolution des pratiques et une simplification de l’écriture » indique le ministère de la Santé.

Actuellement, les critères médicaux repris dans les guides médecin de la HAS proviennent encore de l’ancien Haut comité médical de la Sécurité sociale. Seuls ont été précisées en 2004 la maladie d’Alzheimer et autres démences ainsi que les affections psychiatriques. Ainsi, le décret reprend les propositions de la HAS afin « d’actualiser sans en modifier significativement le périmètre, les critères d’admission et de renouvellement des ALD ». Il précise aussi pour chacune des ALD traitées la durée de l’exonération du ticket modérateur : en pratique deux ou cinq ans. En outre quatre ALD changent de nom (lire ci-contre).

Cs dispositions seront applicables à compter du 1er novembre aux flux de nouveaux patients entrant en ALD et ceux concernés par un renouvellement. En fonction de la gravité de chaque affection de longue durée, le renouvellement n’est plus envisagé de façon automatique. Ainsi, par exemple, pour les troubles du rythme supraventriculaires graves, l’exonération initiale du ticket modérateur est accordée pour deux ans « renouvelable, étant précisé que la poursuite d’un traitement anticoagulant ne constitue pas, en elle-même, une condition suffisante de renouvellement systématique de l’exonération ».

Pour les cancers, l’exonération initiale est accordée pour cinq ans, « renouvelable dès lors que la poursuite d’une thérapeutique lourde ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements, notamment l’usage permanent d’appareillages, sont nécessaires ». Évidemment « toute récidive ou apparition d’une séquelle tardive grave dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à la reprise de l’exonération du ticket modérateur ». De la même façon, pour les hépatites chroniques virales B et C, l’exonération est pour 2 ans « renouvelable si le patient reçoit un traitement antiviral » et « l’apparition de séquelles graves dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à une reprise de l’exonération du ticket modérateur ».

Les cancers et les hépatites sont également visés par un nouveau dispositif « post-ALD » en tant que « pathologies présentant une phase active potentiellement suivie de rémission, nécessitant un suivi ». Et c’est cela la véritable nouveauté: comme Roselyne Bachelot s’y était engagée, le patient sorti d’ALD pourra toujours continuer à bénéficier de la prise en charge à 100 % pour ses examens de suivi : actes médicaux et examens de biologie. Pour entrer dans ce cadre, les affections chroniques doivent être stabilisées depuis au moins six mois et ne plus nécessiter de traitement mais simplement un « suivi clinique et paraclinique régulier ».

Mais évidemment c’est à nouveau le médecin traitant qui s’y colle pour la partie administrative. « L’entrée dans le dispositif sera accordée sur demande du médecin traitant par ordonnance adressée à l’organisme local d’Assurance-maladie » indique le projet de décret. Le bénéfice de ce dispositif est accordé par le service médical de la caisse pour une durée de cinq ans renouvelable. Les actes et examens concernés seront prescrits par le médecin, sur la base de référentiels de la HAS ou de l’INCA et comporter la mention « post-ALD ». Au niveau de la prise en charge de l’assuré, cela ne change finalement rien par rapport à l’ancien dispositif. L’objectif est surtout de permettre aux patients guéris de ne plus être stigmatisés, notamment en termes d’accès aux crédits.

Pour aller plus loin
Véronique Hunsinger
Source : Legeneraliste.fr
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