Cour des comptes - Le bilan (mitigé) de la maîtrise 2008

Cour des comptesLe bilan (mitigé) de la maîtrise 2008

16.09.2009

Toujours sourcilleuse sur les deniers publics, la vieille dame de la rue Cambon s’étrangle sur le non respect des objectifs de maîtrise médicalisée: en 2008, à peine 255 millions d’euros ont été réalisés pour 635 millions demandés aux blouses blanches. Pour le reste, l’institution que préside Philippe Seguin juge coûteux le régime des admissions en ALD et des ententes préalables. Et de conseiller au gouvernement un vigoureux coup de balai dans cette réglementation poussiéreuse!

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    Le bilan (mitigé) de la maîtrise 2008

La crise ne doit pas servir de paravent. « Avant même le début de la crise, la Sécurité sociale faisait face à un déficit structurel de plus de 10 milliards d’euros » a rappelé mercredi matin le premier président de la Cour des comptes Philippe Seguin aux députés de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, en présentant son rapport annuel sur la Sécurité Sociale. Comme Caton l’Ancien appelant à détruire Carthage à la fin de tous ses discours, Philippe Seguin a rappelé au gouvernement que des réformes structurelles sont « douloureuses et impopulaires mais nécessaires ». Son rapport sur l’exercice 2008 montre en effet que les déficits ne se comblent pas naturellement. Le solde est toujours négatif (-9,7 milliards pour l’ensemble des régimes obligatoires de base) en particulier pour l’Assurance-maladie (-4,1 milliards).

Les dépenses de soins de ville ont dépassé de 800 millions les prévisions de l’Ondam. Mais le dépassement réel n’est que de 500 millions car en 2008 « le manque de base pour les soins de ville, a été de l’ordre de 300 millions, ce qui prédisposait à un dépassement de l’objectif fixé ». Les économies liées à l’instauration des franchises médicales sont estimées à 890 millions d’euros conformément aux objectifs du gouvernement. En revanche, les résultats de la maîtrise médicalisée n’ont pas été au rendez-vous : à peine 255 millions d’euros ont été réalisés pour 635 millions demandés. Dans le détail, les économies sur les produits de santé ont été de 174 millions pour 390 espérés, celles sur les professionnels de santé de 22 millions sur 105, celles sur les IJ ont été nulles sur 103 millions. Seules les économies sur les transports ont dépassé les objectifs (55 millions pour 37 millions attendus). Mais la Cour des comptes, relativement indulgente, juge que le non-respect de l’Ondam de ville « s’explique encore par des économies attendues dont le chiffrage demeure trop volontariste ».

Confier l’admission en ALD au médecin traitant

Dans ses analyses thématiques, la Cour des comptes a également planché cette année sur le contrôle médical qui emploie 9 200 personnes (médecins et agents administratifs) et plaide pour des simplifications qui généreraient des économies. Plus de 5 millions d’avis individuels ont ainsi été émis en 2007 sur des demandes de prise en charge de prestations relatives essentiellement aux ALD, à l’invalidité, aux AT/MP et aux arrêts de travail. Parallèlement, le contrôle médical est destinataire de près de 17 millions d’ententes préalables par an. Prenant acte que le projet de bouclier sanitaire -qui aurait de fait simplifié les choses- a fait long feu, la Cour des comptes suggère de rénover de fond en comble le contrôle des ALD. Or à l’exception de quelques pathologies spécifiques, les « demandes de reconnaissance ou de prolongation d’ALD (2,3 millions d’avis en 2007) ne donnent lieu qu’à très peu d’avis défavorables » (à peine 6,7 % de refus sur les nouvelles demandes). Assez logiquement, la Cour milite donc pour que l’on fasse confiance aux médecins traitants en leur attribuant « la responsabilité de l’admission pour les ALD » qui sont de fait quasiment toujours validées par le contrôle médical aujourd’hui. Quitte à renforcer le contrôle a posteriori. Mais la CNAMTS a déjà fait valoir son opposition à une telle réforme au motif que « cela placerait nombre de médecins dans une situation difficile par rapport aux exigences de leurs patients ». Dans le même ordre d’idée, la Cour des comptes a constaté que les demandes d’entente préalable sont très rarement refusées : 0,007 % de refus pour les soins de kinésithérapie qui représentent eux-mêmes 63 % des demandes. Elle salue donc l’initiative de l’Uncam de ne désormais soumettre à entente préalable que les prestations supérieures à 30 séances par an. Dans ces conditions, « la liste des prestations soumises à entente préalable devrait être fortement revue et strictement limitée à certains actes parfaitement ciblés comme la chirurgie plastique ou les soins à l’étranger, » suggèrent encore les magistrats de la rue Cambon.

Enfin, la Cour s’est interrogée sur l’utilité de « l’examen périodique de santé » dans les centres de santé. « Le moins qu’on puisse dire est que le lien avec le médecin traitant est peu rigoureux » a souligné Philippe Seguin. D’autant que le coût moyen de cet examen se situe autour de 220 euros avec des grandes dispersions selon les structures. Alors que, par exemple, le « bilan de prévention » proposé gratuitement par le RSI à ses bénéficiaires et réalisé par les médecins traitants ne coûte que 44 euros. « L’enquête a montré que les examens périodiques de santé sont insuffisamment ciblés, disparates selon les endroits et ont un coût unitaire moyen élevé et croissant, pour un bénéfice médical non démontré, » conclut la Cour qui plaide pour une transformation de ces centres d’examen en véritables « centres de santé ».

Véronique Hunsinger
Source : Legeneraliste.fr
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