CAIM, COTRAM, COSCOM, CSTM… Il va falloir se faire à ces acronymes qui désignent autant de nouveaux contrats destinés à « améliorer la répartition de l’offre de soins sur le territoire », selon les termes de la convention. Des nouveautés qui ne sont toutefois pas sans rappeler les options démographiques, solidarité et autres dispositifs d’aide à l’installation mis en place en 2011. Comme Nicolas Revel l’avait assuré en amont des discussions, point de coercition dans l’arsenal de mesures, seulement des dispositifs de nature incitative. Et il y en a pour tous les âges, pour toutes les zones géographiques.
Le contrat d'aide à l'installation
Le dispositif d’aide à l’installation fait peau neuve. Désormais intitulé contrat d’aide à l’installation des médecins (CAIM), il nécessite de remplir quatre conditions cumulatives afin de pouvoir bénéficier d’une aide financière allant jusqu’à 50 000 euros. Tout d’abord, le médecin doit s’installer en exercice libéral dans une zone qualifiée de déficitaire selon les critères du code de la santé publique. Aussi, il doit pratiquer des honoraires de secteur 1 ou, s’il exerce en secteur 2, adhérer au contrat d’accès aux soins (CAS). Troisième condition : exercer au sein d’un groupe de médecins, ou pluri-professionnel ou appartenir à une communauté professionnelle territoriale de santé ou à une équipe de soins primaires. En cas de non-respect de cette condition, il est quand même possible d’obtenir l’aide en s’engageant à la remplir dans un délai de deux ans. Enfin, le candidat à l’aide doit participer à la permanence des soins.
Outre ces critères d’éligibilités, il est attendu du médecin qu’il exerce pendant 5 ans, à raison d’au moins deux jours et demi, dans la zone. De ce dernier critère – le temps d’exercice hebdomadaire — dépend le montant de l’aide. Celle-ci s’échelonne de 31 250 euros pour deux jours et demi de pratique médicale dans la zone à 50 000 euros, montant maximal, pour un médecin qui travaillerait au moins 4 jours dans la zone. Il sera également possible de travailler trois jours ou trois jours et demi, pour des aides dont le montant est calculé au prorata de celui maximal. À noter aussi une majoration de 2 500 euros pour tout médecin qui s’engagerait à exercer une partie de son activité au sein d’un hôpital de proximité.
Concrètement, l’aide est versée en deux temps, la moitié à la signature du contrat et l’autre un an plus tard.
Le contrat de transition
Les jeunes médecins ne sont pas les seuls concernés par les aides à l’exercice dans les zones en tension. La convention prévoit en effet un contrat de transition pour les médecins (COTRAM), destinés aux médecins installés dans ces zones et préparant leur cessation d’activité. Là encore, quatre conditions sont posées. En plus des deux premières, identiques à celles du CAIM, le médecin doit avoir 60 ans et plus et accueillir au sein de son cabinet un confrère, de moins de 50 ans, qui s’installe ou s’est installé depuis moins d’un an dans la zone. En échange d’un engagement du médecin à accompagner, pendant trois ans, son confrère dans les démarches liées à l’installation et la gestion du cabinet, il lui sera versé une aide à l’activité correspondant à 10 % des honoraires tirés de son activité exercée à tarif opposable, dans la limite de 20 000 euros par an. Le contrat peut être renouvelé une fois, pour trois ans, et faire l’objet d’une résiliation anticipée, à la date de cessation d’activité du médecin.
Le contrat de stabilisation et de coordination
La convention a aussi pensé à ceux qui seraient déjà installés dans une zone déficitaire et n’auraient pas encore 60 ans. Avec le contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins (COSCOM), elle entend valoriser leur exercice. Les conditions d’éligibilité sont peu ou prou identiques à celles de l’option démographie de la convention de 2011 : être installé dans une zone fragile, exercer en libéral au sein d’un groupe formé entre médecins, ou pluri-professionnel ou une équipe de soins. En adhérant au contrat, le médecin s’engage simplement à poursuivre son activité au sein d’une équipe. À ce titre, il bénéficie d’un forfait de 5 000 euros par an. Conclu pour une durée de trois ans, il est tacitement renouvelé.
A titre optionnel, le médecin peut s’engager à réaliser une partie de son exercice au sein d’un hôpital de proximité et toucher une majoration annuelle de 1 250 euros. Il peut aussi s’engager à être maître de stage et à accueillir des internes voire des externes réalisant un stage en médecine générale. Dans ce cas, il aura une rémunération complémentaire de 300 euros par mois d’accueil d’un stagiaire à temps plein.
Le contrat de solidarité territoriale
Et pour ceux qui ne sont pas installés dans une zone déficitaire, la convention compte, avec le contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM), les inciter à y consacrer une partie de leur activité. Outre le fait de n’être justement pas installé dans une zone sous-dense et d’exercer en libéral, le médecin doit s’engager à exercer au moins dix jours par an, et ce pendant trois ans, dans un désert médical. Une condition moins stricte que l’option santé solidarité de 2011 qui fixait un minimum de 28 jours. En échange, une aide à l’activité correspondant à 10 % des honoraires tirés de son activité dans la zone lui est versée, dans la limite de 20 000 euros par an. Par ailleurs, il bénéficie d’une prise en charge de ses frais de déplacement pour se rendre dans la zone. Conclu pour trois ans, le CSTM est reconduit, tacitement.
Mise en œuvre lors de l'entrée en vigueur de la convention
Pour souscrire à l’un de ces contrats, non cumulables entre eux, il ne faudra pas attendre plus que l’entrée en vigueur de la convention. En attendant, les options démographiques prévues par le texte de 2011 continuent de s’appliquer, jusqu’à leur terme. Quant aux options santé solidarité territoriale encore en cours, elles s’appliquent jusqu’à l’adoption, par les directeurs généraux d’ARS, du contrat type régional de solidarité territoriale. Et il est proposé aux médecins concernés par la première d’adhérer au second.
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