Le décret limitant la prise en charge des dépassements en secteur 2 paru au JO

Publié le 19/11/2014

Le décret fixant des plafonds et planchers de remboursements dans le cadre des "contrats responsables" des complémentaires (majoritaires sur ce marché) est enfin paru mercredi matin au JO. Et il modifie notamment les règles de prise en charge des honoraires des médecins secteur 2. Elle sera limitée à 100 % du tarif de la Sécu, soit 56 euros maximum pour une consultation de spécialiste dont le tarif de base est de 58 euros, avec pour les médecins secteur 2 non adhérants aux CAS (qui représentent encore la majorité des médecins secteur 2) un remboursement maximal autorisé dans un premier temps limité à 125 % du tarif de la sécurité sociale en 2015-2016, puis à 100 % seulement au-delà de cette année. A l’inverse, pour les praticiens qui ont signé le CAS, le taux de remboursement des mutuelles sera illimité. Mais ces praticiens se sont engagés de toute façon à ne pas augmenter leur pratique tarifaire 2012, avec un taux de dépassement moyen qui ne doit pas dépasser… 100 %. Entre ces deux catégories, le dispositif mis en place est censé avantager (un peu) les patients qui consultent des médecins adhérents au CAS. Mais la prise en charge des honoraires de ces derniers n’est pas une obligation pour les mutuelles, au grand dam de la CSMF.

Ce décret pose aussi comme règle que les contrats responsables des complémentaires devront également couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier. Restent toutefois exclus de ces remboursements automatiques les cures thermales, certains médicaments ou encore l’homéopathie.

Enfin, 470 euros sera le montant maximal du remboursement des lunettes pour des verres simples applicable au 1er avril 2015. Pour des lunettes à verres simples, le remboursement oscillera entre 50 et 470 euros. Avec un plafond, pour les montures, établit à 150 euros. Les verres seront donc pris en charge à hauteur de 320 euros. Pour les verres complexes, le remboursement sera compris entre 200 et 750 euros, voire même 850 euros pour des verres très complexes. Valable pour deux ans, cette garantie de remboursement est réduite à un an pour les enfants ainsi que pour tout renouvellement de lunettes consécutif à une évolution de la vue.

De l’avis du Collectif interassociatif sur la sant (CISS), « cela paraît intéressant sur le papier » mais « l’effet sera nul ». Et « le risque que l’usager perde tout » : les dépassements d’honoraires ne baisseront pas et « en plus, il devra payer une surcomplémentaire pour que le reste à charge soit remboursé ». Même constat du côté de la Mutualité Française. Pour son président, Étienne Caniard, les niveaux de plafonds risquent d’apparaître plus comme « un niveau normal que comme une contrainte ». Il prédit par ailleurs que ces nouvelles contraintes vont augmenter le prix des mutuelles « de l’ordre de 1 % du coût des contrats ». Et pourraient « provoquer un effet d’éviction de la population » alors que « les gens qui n’ont plus les moyens de se payer un contrat complet (...) souscrivent déjà à des contrats partiels ».