Depuis les recommandations du GRIO en 2011 sur les patients ostéoporotiques ou à risque d’ostéoporose, qu’a-t-on appris de nouveau ? D’abord qu’idéalement, chez les sujets âgés chuteurs*, il semblerait qu’il faille privilégier les doses quotidiennes plutôt que les fortes doses intermittentes. Au cours des dernières années, on a aussi appris que les prescriptions journalières et intermittentes semblent, à dose équivalente, induire la même réduction de sécrétion de PTH, ce qui est essentiel pour l’efficacité osseuse de la vitamine D. Enfin, que les prises trop espacées ne seraient pas idéales car plus on élève la concentration sérique de 25OHD rapidement, plus elle baisse secondairement rapidement et que les fluctuations trop brutales et trop espacées de concentration pourraient induire une élévation de la résorption probablement indésirable pour l’os (modifications rapides dans un sens et dans l’autre des taux de PTH et de CTX).
Enc.1 - CHEZ LES PATIENTS OSTÉOPOROTIQUES OU À RISQUE D'OSTÉOPOROSE
Après dosage initial de la 25OHD :
• Dans un premier temps, prescrire une dose de « recharge » : 50 000 UI de vitamine D3 par semaine pendant 8 semaines si le dosage initial de 25OHD est inférieur à 20 ng/mL. 50 000 UI de vitamine D3 par semaine pendant 4 semaines si le dosage de 25OHD est compris entre 20 et 30 ng/mL.
• Dans un deuxième temps, prescrire un « traitement d’entretien » de 50 000 UI par mois de vitamine D3.
• Après 3 à 6 mois de ce « traitement d’entretien », il est nécessaire de redoser la 25OHD afin d’ajuster les posologies de vitamine D3.
EN PRATIQUE
Dans les conditions de prescription actuelles, en prenant en compte les données les plus récentes et compte tenu des formes pharmaceutiques actuellement disponibles**, le GRIO propose de « maintenir une prescription intermittente mais en choisissant les posologies parmi les moins élevées disponibles et les intervalles les plus courts possibles ». Ainsi, en cas de carence confirmée au dosage biologique chez les sujets chuteurs ou ostéoporotiques, il est possible de proposer un schéma de « recharge » hebdomadaire pendant 4 à 8 semaines (cf. encadré 1), suivi d’un schéma d’entretien de 50 000 UI par mois de vitamine D3. Dans tous les autres cas (ceux chez qui la vitamine D n’a pas été dosée, c’est-à-dire les sujets sains, sans antécédents notables, de plus de 65 ans), c’est ce schéma mensuel de 50 000 UI qui peut être proposé en attendant la commercialisation de formes galéniques plus adaptées à la prise quotidienne (1 000 à 3 000 UI par jour).
Enc.2 - LE STATUT VITAMINIQUE OPTIMAL
• Le statut vitaminique D est défini par la concentration sérique en 25OHD. Mais en raison de la difficulté à définir des « normes » du fait des différences de concentration entre l’hiver et l’été dans nos latitudes, il est plus licite de déterminer des concentrations seuils de 25OHD en-dessous et au-dessus desquelles il peut exister des effets délétères liés au manque ou à l’excès de vitamine D. Ainsi, une concentration inférieure à 10-12 ng/mL peut être qualifiée de carence et une concentration supérieure à 60 ng/mL d’excès.
• Dans la population générale, on estime que 40 à 50 % des Français présentent une concentration en 25OHD de moins de 20 ng/mL et 80 % de moins de 30 ng/mL.
• Pour les patients ostéoporotiques ou potentiellement ostéoporotiques (du fait de traitements risquant d’être délétères pour le squelette ou de maladies associées), la concentration minimale de 25OHD permettant d’optimiser la santé musculo-squelettique est de 30 ng/mL, alors que pour la population générale, une valeur de 20 ng/mL est considérée comme suffisante.
* Les chutes itératives risquent de provoquer des blessures graves en dehors des fractures. Leur répétition peut entraîner un syndrome post-chute, les individus ayant tendance à rester cloîtrés.
** En France, le choix se porte sur les gouttes quotidiennes (chaque goutte contenant 300 à 400 UI de vitamine D3) ou les ampoules dont les prescriptions sont intermittentes (dosées à 50 000, 80 000, 100 000 ou 200 000 UI de vitamine D3 ou 600 000 UI de vitamine D2).
Bibliographie
1 - Souberbielle JC, Cormier C, Cavalier E et coll. Vitamin D Supplementation in France with or at a risk for osteoporosis: Recent data and new pratices, Joint Bone Spine, 2020 jan;87(1); 87 25-29.
2 - Benhamou CL, Souberbielle JC, Cortet B, et al. La vitamine D chez l’adulte : recommandations du GRIO. Presse Med 2011;40:673–82.
3 - Bischoff-Ferrari H, Willett W, Orav E, et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med 2012;367:40–9.
Liens d'intérêts
Pr B. Cortet : honoraires en tant qu’expert ou orateur pour les laboratoires Amgen, Expanscience, Ferring, Lilly, Medtronic, MSD, Mylan, Novartis, Roche diagnostics, UCB.
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