La chirurgie thyroïdienne a connu une importante évolution au cours de ces vingt dernières années. L’évolution se fait vers une diminution des interventions : 42 000 interventions en 2016 contre 48 000 en 2012 d'après les données du PMSI et selon une dernière communication de l’Académie de médecine (1) consacrée à l’évolution de la chirurgie thyroïdienne.
► Après une longue période où l’imagerie se résumait à la scintigraphie, au cours de laquelle la hantise du cancer faisait opérer tous les nodules froids qui se révélaient bénins dans 95 % des cas, cet examen isotopique a perdu tout intérêt diagnostique chez un patient porteur d’un nodule et avec une TSH normale. Au cours des années 1980, la généralisation de l’échographie thyroïdienne a révélé le caractère banal chez la femme de nodules ou micronodules thyroïdiens. La cytologie a permis de sélectionner les indications et la classification Bethesda 2010 a fourni des critères objectifs identiques dans les différents centres pour guider la conduite à tenir. Si la réduction des indications de chirurgie thyroïdienne repose sur une meilleure identification du cancer, le taux de cancer retrouvé après thyroïdectomie pour nodule suspect ou indéterminé ne dépasse pas les 30 %. Quoi qu’il en soit dans les centres spécialisés, le goitre multinodulaire (50 à 60 %) représente près de 80 % des thyroïdectomies totales.
► Parmi les complications chirurgicales prévisibles, l’hématome suffoquant présente un risque estimé de 0 à 6 % dans la littérature et 1,6 % dans une thèse récente de 2014. La moitié surviennent dans les 6 heures post-opératoires mais le quart au-delà de la 24e heure. L’âge et les traitements anticoagulants constituent un facteur de risque. L’hypocalcémie post-opératoire apparaît après thyroïdectomie totale. Immédiate et le plus souvent transitoire, elle est estimée à 20 à 30 % des THT. La paralysie récurrentielle (PR) constatée en post-opératoire est la conséquence de lésions nerveuses de sévérité variable depuis le simple étirement jusqu’à la section nerveuse irréversible. L’usage que l’emploi du neuromonitoring peropératoire généralisée en France depuis 10 ans réduit les risques de blessure directe du nerf.
► La réduction de la durée de séjour a été drastique, elle est en règle de une nuit post-opératoire. La chirurgie ambulatoire est possible après une sélection rigoureuse des indications en raison du risque vital et de l’urgence extrême que constitue la survenue d’un hématome suffoquant.
► La chirurgie thyroïdienne par cervicotomie reste le gold standard. Sur le plan technique, on relève une augmentation marquée des indications de thyroïdectomie totale pour la pathologie bénigne et la disparition des thyroïdectomies subtotales. La lobo-isthmectomie conserve ses indications devant un nodule unique, des cancers de petite taille à faible risque évolutif. Enfin, des techniques non chirurgicales ont été récemment proposées pour détruire ou réduire des nodules thyroïdiens bénins par des procédés de thermo-destruction
1-J.L. Peix et al. Les Mardis de l'Académie de médecine. 23 mai 2017.
► Après une longue période où l’imagerie se résumait à la scintigraphie, au cours de laquelle la hantise du cancer faisait opérer tous les nodules froids qui se révélaient bénins dans 95 % des cas, cet examen isotopique a perdu tout intérêt diagnostique chez un patient porteur d’un nodule et avec une TSH normale. Au cours des années 1980, la généralisation de l’échographie thyroïdienne a révélé le caractère banal chez la femme de nodules ou micronodules thyroïdiens. La cytologie a permis de sélectionner les indications et la classification Bethesda 2010 a fourni des critères objectifs identiques dans les différents centres pour guider la conduite à tenir. Si la réduction des indications de chirurgie thyroïdienne repose sur une meilleure identification du cancer, le taux de cancer retrouvé après thyroïdectomie pour nodule suspect ou indéterminé ne dépasse pas les 30 %. Quoi qu’il en soit dans les centres spécialisés, le goitre multinodulaire (50 à 60 %) représente près de 80 % des thyroïdectomies totales.
► Parmi les complications chirurgicales prévisibles, l’hématome suffoquant présente un risque estimé de 0 à 6 % dans la littérature et 1,6 % dans une thèse récente de 2014. La moitié surviennent dans les 6 heures post-opératoires mais le quart au-delà de la 24e heure. L’âge et les traitements anticoagulants constituent un facteur de risque. L’hypocalcémie post-opératoire apparaît après thyroïdectomie totale. Immédiate et le plus souvent transitoire, elle est estimée à 20 à 30 % des THT. La paralysie récurrentielle (PR) constatée en post-opératoire est la conséquence de lésions nerveuses de sévérité variable depuis le simple étirement jusqu’à la section nerveuse irréversible. L’usage que l’emploi du neuromonitoring peropératoire généralisée en France depuis 10 ans réduit les risques de blessure directe du nerf.
► La réduction de la durée de séjour a été drastique, elle est en règle de une nuit post-opératoire. La chirurgie ambulatoire est possible après une sélection rigoureuse des indications en raison du risque vital et de l’urgence extrême que constitue la survenue d’un hématome suffoquant.
► La chirurgie thyroïdienne par cervicotomie reste le gold standard. Sur le plan technique, on relève une augmentation marquée des indications de thyroïdectomie totale pour la pathologie bénigne et la disparition des thyroïdectomies subtotales. La lobo-isthmectomie conserve ses indications devant un nodule unique, des cancers de petite taille à faible risque évolutif. Enfin, des techniques non chirurgicales ont été récemment proposées pour détruire ou réduire des nodules thyroïdiens bénins par des procédés de thermo-destruction
1-J.L. Peix et al. Les Mardis de l'Académie de médecine. 23 mai 2017.
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