Alors que les publications de résultats de divers essais cliniques dans le covid se sont enchaînées cet automne, le HCSP a publié deux mises à jour de ses précédentes recommandations thérapeutiques.
Un mois environ après les recommandations de la HAS ayant ouvert la porte au suivi ambulatoire des patients oxygéno-requérants, le Haut Conseil précise au décours d'un avis que, l’utilisation de la dexaméthasone en ville doit rester exceptionnelle. Ce médicament, au même titre que les autres corticoïdes, « ne doit pas être utilisé en routine », insiste en effet l’instance de santé publique. Cependant, chez des patients atteints de covid-19 oxygéno-requérants, stables et sans signe de gravité pris en charge à domicile, une prescription de dexaméthasone « peut être envisagée », concède le HCSP qui appelle à mener des études cliniques pour évaluer l'efficacité et la sécurité de la dexaméthasone en ambulatoire.
De façon générale, le Haut Conseil préconise d'utiliser la dexaméthasone de préférence par voie orale et à la dose de 6 mg/j pendant au maximum 10 jours. En cas d'indisponibilité du médicament, il précise par ailleurs que ce corticoïde peut être remplacé par 32 mg/j de méthylprednisolone, 40 mg/j de prednisone ou 160 mg/j d’hydrocortisone.
L’hydroxychloroquine et le remdésivir sur la touche
Dans un second avis, le Haut Conseil fait le ménage dans les traitements du covid. Les experts recommandent en effet d’exclure purement et simplement l’hydroxychloroquine de la prise en charge du covid-19, et ce « quelle que soit la situation ». Autrement dit, le Plaquénil et ses génériques, qu'ils soient seuls ou associés à l'azithromycine, ne doivent plus être utilisés « ni en ambulatoire, ni en hospitalisation, ni en prophylaxie pré-exposition, ni en curatif, ni en prophylaxie post exposition », précise le HCSP.
Depuis les précédents avis de l’instance, aucune étude robuste suggérant que l’hydroxychlorquine pourrait constituer un traitement préventif ou curatif efficace du covid-19 n’a été publiée. Au contraire, les investigations les plus fiables parues au cours de ces derniers mois n’apportent, d’après le HCSP, aucun argument en faveur de l’utilisation de ce médicament. Sans compter que les données de pharmacovigilance « incitent à la prudence en raison d’effets indésirables potentiellement graves, en particulier cardio-vasculaires ».
De même, devant un niveau de preuve d’efficacité jugé « faible » (aucun impact sur la mortalité n’a encore été démontré, aucune donnée virologique n'a encore été rendue disponible) ainsi qu’un manque de recul concernant sa sécurité d’emploi, le Haut Conseil préconise de ne pas prescrire le remdesivir. Seule exception à la règle : les essais cliniques – dont certains seraient encore en cours afin d’évaluer l’efficacité de ce médicament dans des sous-groupes particuliers de patients.
Le tocilizumab utilisable sur avis d’experts
Le HCSP se montre un peu plus permissif à l’égard d’un autre médicament testé contre le covid-19 depuis le printemps : le tocilizumab. Si, devant une littérature encore maigre, le Haut Conseil recommande, à l’instar du remdésivir, de ne pas prescrire cet anti-IL-6 en dehors des essais cliniques, il ne ferme toutefois pas la voie à son utilisation « dans certaines situations de sauvetage » de patients hyperinflammatoires après réunion d’un collège et sollicitation d’experts.
Finalement, en attendant que le HCSP publie un avis complémentaire « en voie de finalisation » au sujet de la prise en charge médicamenteuse du covid-19, le traitement de support de la maladie reste la prise en charge de référence.
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