Doit-on considérer la stéatose hépatique comme une pathologie à part entière ou plutôt comme une complication du diabète ou de l’obésité ?
Pr Rodolphe Anty : Elle tient des deux, puisque la NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) recouvre un large éventail d’anomalies hépatiques, avec un continuum de la stéatose simple à la NASH, plus difficilement réversible au stade de fibrose et susceptible de complications spécifiques. C’est, après l’alcool, la cause la plus fréquente d’atteinte hépatique, et celle qui a le plus progressé en Europe. On estime que 16,7 % des Français sont concernés par la NAFLD, parmi lesquels 80 % ont une stéatose simple, 20 % une NASH et 2,6 % une fibrose avancée. Il y aurait donc environ en France 290 000 personnes atteintes d’une NASH avec une inflammation et une cirrhose ou une pré-cirrhose.
Chez qui rechercher une NAFLD et quel est l’intérêt d’un dépistage précoce ?
Pr R. A. : La NAFLD doit être repérée le plus précocement possible, à un stade où la prise en charge peut enrayer son évolution vers la NASH et la fibrose. D’autre part, du fait de l’insulino-résistance, qui favorise le stockage de dépôts lipidiques ectopiques au niveau du foie, du muscle et des vaisseaux, et de l’inflammation métabolique, elle entretient des liens étroits avec l’athérosclérose et la carcinogénèse. Cela fait des accidents cardiovasculaires la première cause de mortalité chez ces patients, des cancers extra-hépatiques la deuxième, et des complications hépatiques (insuffisance hépatocellulaire et/ou hépatocarcinome (HCC) la troisième.
La découverte d’une NAFLD doit amener, quel que soit son stade évolutif, à demander un bilan cardio-vasculaire et métabolique complet avec évaluation du risque CV, recherche des autres facteurs de risque ou d’éventuelles lésions d’athérosclérose. À noter que les statines peuvent être prescrites même en cas de NASH.
La NAFLD/NASH est significativement associée à l’obésité et en particulier l’obésité abdominale, au syndrome métabolique et au diabète de type 2, ainsi qu’à l’âge, au sexe masculin, à l’HTA. Une vulnérabilité génétique et le microbiote intestinal pourraient aussi jouer un rôle. Devant ces facteurs de risque métaboliques ou une anomalie inexpliquée du bilan hépatique, il peut être utile de demander une échographie abdominale et un bilan hépatique, tout en sachant que la stéatose débutante n’est pas toujours visible à l’échographie et que le bilan hépatique peut rester longtemps normal.
On parle de NAFLD après avoir éliminé les autres causes d’atteintes hépatiques, hépatites virales, médicamenteuses, alcooliques, etc., car la présence d’une stéatose et d’une insulino-résistance n’exclut pas une hépatite post-infectieuse ou une consommation abusive d’alcool.
Quels sont les facteurs favorisant l’évolution vers la NASH et la fibrose ?
Pr R. A. :On en connaît mal tous les mécanismes. Une obésité sévère n’entraîne pas systématiquement une stéatose hépatique importante alors qu’inversement, des personnes de 50-60 ans avec un surpoids ou une obésité modérée peuvent développer rapidement une NAFLD sévère. La fibrose hépatique apparaît généralement plus tardivement qu’en cas d’atteinte hépatique liée à l’alcool ou à l’hépatite C, mais certaines personnes sont des « fibroseurs rapides » avec une cirrhose apparaissant précocement, sous l’influence de divers facteurs encore mal identifiés, comme une prédisposition génétique ou d’autres cofacteurs d’atteinte hépatique. Une consommation d’alcool « modérément excessive » pourrait aggraver la NAFLD.
Comment distinguer une simple stéatose hépatique d’une NASH ?
Pr R. A. : Toute NAFLD ne conduit pas à une NASH et encore moins à une cirrhose, et l’objectif est d’évaluer le degré de fibrose. On a bénéficié des progrès réalisés dans les tests non invasifs utilisés dans l’hépatite C, mais aucun n’a été validé pour diagnostiquer la NASH. On peut cependant mesurer la fibrose par l’élastométrie (Fibroscan®) et des tests sériques commerciaux (Fibromètre®, Fibrotest®), mais ces derniers ne sont pas actuellement pris en charge par l’Assurance maladie dans la NAFLD. Les tests sériques libres (NAFLD fibrosis score, Fib4), même s’ils sont imparfaits, sont des outils simples que le médecin traitant peut facilement utiliser pour le repérage.
Dans les centres spécialisés, on demande généralement en premier un Fibroscan® et un test sanguin de fibrose, la biopsie hépatique, qui reste le seul moyen de prouver formellement la NASH et d’évaluer sa sévérité, étant réservée aux cas où les résultats sont discordants ou si l’on suspecte une fibrose avancée ou une cirrhose.
Le score NIS4 permettrait d’évaluer non seulement la fibrose mais aussi l’activité de la maladie avec un seuil de 1,3 en dessous duquel il n’y a pas de fibrose ou du moins pas de fibrose sévère, mais les seuils doivent encore être validés dans la pratique clinique. Le score FAST (Fibroscan®-ASAT) serait également intéressant pour l’évaluation de la NASH fibrosante.
Que peut-on proposer sur le plan thérapeutique ?
Pr R. A. : Même si on dispose un jour de médicaments spécifiques, la prise en charge hygiéno-diététique restera incontournable pour tous les patients. Les médicaments actuellement à l’étude améliorent environ 20 % des patients (voir ci-dessous), ce qui est du même ordre que l’approche non médicamenteuse, laquelle permet aussi un abord global de la maladie, de ses facteurs de risque métaboliques et de ses complications hépatiques, cardiovasculaires et tumorales. Le diagnostic de NAFLD apporte un argument de plus pour inciter le patient à modifier son hygiène de vie. On a montré qu’une réduction ≥ à 10 % du poids initial permet une réversion de la NAFLD/NASH dans 90 % des cas et une stabilisation ou une régression de la fibrose dans la moitié des cas. Mais une minorité de patients y parviennent. Dans une cohorte d’obèses, la prise en charge hygiéno-diététique permet à 30 % d’entre eux de perdre 5 % de leur poids initial, à 10 % d’en perdre 10 % et au total la NAFLD/NASH est améliorée dans 17 % des cas. Il faut à la fois diminuer la quantité de calories ingérées et la consommation excessive de sucres rapides, en particulier de saccharose et de fructose.
Chez ceux ayant une indication à la chirurgie bariatrique, on peut observer un certain nombre de réversions importantes de la stéatose, prouvant l’efficacité de la perte de poids. Il a aussi été montré que l’augmentation de l’activité physique améliore la stéatose hépatique, indépendamment de la perte de poids.
Des hépato-carcinomes, même sans cirrhose
Contrairement aux hépato-carcinomes (HCC) compliquant une hépatopathie post-hépatite C ou alcoolique, qui se développent très majoritairement sur une cirrhose, 30 à 40 % d’HCC liés à la stéatose hépatique surviennent en l’absence de cirrhose voire de NASH. Il n’est pas rare qu’une échographie abdominale pratiquée chez un diabétique de 60 ans consultant pour des douleurs abdominales révèle à la fois une stéatose et des nodules d’HCC. Cependant, si en cas de cirrhose un dépistage échographique de l’HCC est recommandé tous les 6 mois, il ne l’est pas en son absence. On espère disposer dans les années à venir de marqueurs issus de l’approche « omique » ou de l’analyse du microbiote intestinal permettant de repérer précocement les patients à risque de développer un HCC même en l’absence de cirrhose
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