Les nouvelles recos sur la lombalgie commune traque la chronicisation

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Publié le 04/04/2019

Lombalgie
Crédit photo : GARO/PHANIE

C’est la Haute autorité de santé (HAS) elle-même qui le dit : la recommandation sur la lombalgie publiée aujourd’hui, est destinée « aux professionnels de santé concernés, notamment aux médecins généralistes ». Ce travail effectué suite à une saisine de la Direction générale de l’offre de soins et la Caisse nationale d’assurance maladie, s’inscrit dans une vaste campagne de sensibilisation du grand public conduite par l’assurance maladie pour changer certaines « idées fausses » sur cette affection. Sa prévalence (84 % sur une vie entière) fait qu’elle a des coûts sociaux et économiques (plus de 900 millions d’euros par an) importants.

Un des objectifs de ces guidelines est lié à ces dépenses de santé, en évitant la multiplication des examens d’imagerie et en prévenant la chronicisation (au-delà de trois mois), comme les récidives (dans les 12 mois) de ces lombalgies. Pour aider le médecin dans son diagnostic, cette recommandation et sa fiche Mémo ont repris les signalements par des drapeaux rouges et jaunes de l’Assurance maladie, correspondant à des situations d’alerte ou de risques médicaux et psychosociaux. Sont ajoutés des drapeaux bleus et noirs correspondant à des facteurs de pronostic liés à l’environnement du travail, et à la politique de l’entreprise et au système de soins et d’assurance.

« En cas de poussée aiguë de lombalgie, le premier message fort de cette recommandation est la nécessité absolue d'un diagnostic médical initial, avec une réévaluation du patient 2 à 4 semaines plus tard », explique le Dr Cédric Grouchka membre du collège de la HAS. Ce diagnostic initial a pour but de ne pas passer à côté de quelque chose de plus sévère nécessitant une prise en charge spécifique, et d'évaluer le risque d'une évolution vers la chronicité.

Signes d'alerte et facteurs de risque

Certains symptômes et situations méritent en effet d’entreprendre des investigations approfondies, indique la HAS. Ainsi, une paresthésie périnéale, une fièvre, un amaigrissement récent, un âge d’apparition des douleurs avant 20 ans ou au-delà de 55 ans… sont des paramètres signalés par des drapeaux rouges, nécessitant de rechercher une pathologie sous-jacente.

Des problèmes émotionnels tels que la dépression, l’anxiété, le stress, mais aussi des attitudes et des représentations inappropriées par rapport au mal au dos sont des indicateurs psychosociaux qui doivent alerter d’un risque de passage à la chronicité. Ce risque peut être d’ailleurs évalué par des questionnaires comme le STarT Back screening tool, ou Örebro qui est une version plus courte.

Pas besoin d'imagerie, de repos, ni de kiné

« Les autres messages forts sont qu'en phase aiguë de lombalgie commune diagnostiquée comme telle, on n'a pas besoin d'imagerie, pas besoin de repos (il faut au contraire rester actif), et pas besoin systématiquement de kiné », ajoute le Dr Grouchka.

Concernant les examens d'imagerie rachidienne, ils sont en effet inutiles sauf en cas de signes d'alerte (drapeau rouge). Une IRM (ou scanner si la résonance magnétique est contre-indiquée) est recommandée en cas de lombalgie chronique, ou si un geste invasif est envisagé.

Privilégier l'activité physique

Concernant la prise en charge, ces recommandations soulignent le bénéfice de l’activité physique. « Le maintien de cette activité est la seule façon de traiter de façon curative une lombalgie commune », insiste le Dr Grouchka. En première intention : autogestion et reprise des activités quotidiennes ; activités physiques et activités sportives adaptées. La kinésithérapie active peut être indiquée en cas de lombalgie chronique ou à risque de chronicité.

Côté médicament, aucun traitement antalgique n’a prouvé d’efficacité à moyen terme sur l’évolution d’une poussée aiguë. Cependant, le paracétamol et les AINS (après évaluation du bénéfice/risque et sur une courte durée) sont en première ligne. « Le traitement antalgique est purement symptomatique et non curatif. En plus d'apporter plus de confort au patient, ce traitement aide à maintenir une activité physique », précise le Dr Grouchka.

Les myorelaxants ne sont pas retenus dans cette recommandation, en raison d’un bénéfice/risque défavorable. Et en l’absence d’étude, le HAS n’a pas pu statuer sur la place des corticoïdes et du néfopam dans la lombalgie commune. Par ailleurs, une infiltration épidurale peut être envisagée pour une douleur radiculaire persistante et sévère, malgré un traitement médical. Cette infiltration n'est pas indiquée dans les lombalgies sans radiculalgie.