Si la moitié des nourrissons ont des sifflements respiratoires pendant les 12 premiers mois de leur vie, seuls 20 % continueront à siffler pendant le reste de l’enfance (1). Ce constat conduit les parents à poser la question : « Est-ce que mon enfant aura plus tard de l’asthme plus tard ? » Des éléments cliniques et paracliniques permettent dans une certaine mesure de prévoir l’évolution future.
PHÉNOTYPES ET FACTEURS DE RISQUE CHEZ L’ENFANT
Plusieurs études ont essayé de préciser les phénotypes de l’asthme du nourrisson (1,2). L’étude prospective ALSPAC (AVON Longitudinal Study of Parents and Children) est basée sur le suivi régulier de 6 265 enfants de la population générale de la naissance à 6 mois, 30 mois et 42 mois, avec recueil des antécédents et des événements respiratoires (3). Globalement, 70 % des enfants qui sifflent entre
0 et 6 mois ne sifflent plus 3 ans plus tard. Plus précisément, cette étude a individualisé plusieurs groupes en fonction des sifflements au cours des deux premières années de vie et de l’évolution de ces sifflements (absents ou persistants) après 4-6 ans.
- Groupe 1 : « non siffleurs » : la majorité des enfants ne siffle pas de la naissance à 6 ans (59 %).
- Groupe 2 : le « wheezing précoce et transitoire » survient entre 6 et 18 mois, puis devient rare ou même disparaît après l’âge de 4 ans (16 %). Le tabagisme maternel, une fratrie plus âgée « importatrice » d’infections respiratoires et le placement précoce en crèche favorisent ces symptômes.
- Groupe 3 : le « wheezing précoce et persistant » débute tôt (6 mois), persiste pendant les premières années (en moyenne jusqu’à 54 mois), puis devient rare ou même disparaît après l’âge de 6 ans (9 %).
- Groupe 4 : le « wheezing à début intermédiaire » est rare ou absent entre 6 et 18 mois, mais devient fréquent entre 18 mois et 4-6 ans (3 %)
- Groupe 5 : le «wheezing à début tardif » touche des nourrissons ne sifflent pas (ou très rarement) entre 6 mois et 3-4 ans, mais qui se mettent à siffler par la suite (2 %)
- Groupe 6 : le « wheezing persistant ». Les sifflements débutent tôt (6 mois) et persistent pendant les premières années de vie, jusqu’à 6 ans (4 %), et probablement par la suite.
- Les facteurs de risque des groupes 5 et 6 – le plus à risque d’évolution péjorative – sont les antécédents familiaux d’allergie documentés au 1er degré surtout maternels (asthme, rhinites allergiques, eczéma atopique) et les antécédents personnels (DA, allergie alimentaire vraie). Il est évident que le tabagisme maternel et l’exposition domestique aux polluants (par exemple aux composés organiques volatils) aggravent ces deux formes d’asthme.
FACTEURS PRÉDICTIFS DE LA PERSISTANCE DE L’ASTHME APRÈS 6 ANS ET à L’AGE ADULTE
› L’évaluation du risque allergique repose sur l’interrogatoire : antécédents d’allergie vraie dans la famille nucléaire (mère, père, fratrie) (5); antécédents d’allergie vraie chez l’enfant (DA, rhinites allergiques, AA, allergie aux pneumallergènes [acariens, blattes, Alternaria]); sensibilisations et allergies multiples.
› La sévérité initiale de l’asthme. L’asthme initialement sévère a toutes chances de le rester.
› Perturbations de la fonction respiratoire. Avant l’âge de 6 ans il est pratiquement impossible de détecter une altération de l’EFR (syndrome obstructif avec baisse du VEMS plus ou moins réversible sous bêta2-mimétiques) ou une hyperréactivité bronchique (souvent révélée par une toux d’effort par temps froid).
› Les infections virales et colonisations bactériennes. Plusieurs études montrent que les infections virales (rhinovirus, VRS) peuvent fragiliser la muqueuse respiratoire, faciliter le passage des allergènes et, ainsi, le développement d’une allergie respiratoire. Les colonisations bactériennes de l’hypopharynx du nouveau-né (Streptococcus pneumonia ± Haemophilus influenza ± Moraxella catarrhalis) seraient corrélées à un risque d’asthme accru à l’âge de 5 ans (6).
› L’adolescence est souvent une période d’aggravation, surtout de l’asthme persistant modéré à sévère (déni de la maladie, arrêt du traitement de fond, tabagisme, addictions aux drogues). Après l’adolescence, l’asthme et en moyenne plus sévère chez les filles (EFR plus altérée chez les filles que chez les garçons).
› Le déficit en vitamine D est plus fréquent chez les asthmatiques que chez les témoins, en particulier au cours de l’asthme non ou mal contrôlé (7).
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