Ménopause

Les experts pour une utilisation moins restrictive du THM

Publié le 29/03/2013

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Dix après l’étude WHI, le regard porté sur le traitement hormonal de la ménopause évolue. En témoigne le récent consensus international qui appelle à repérer la place de ces traitements.

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est-il en passe d’être réhabilité ? Dix ans après la publication « alarmante » de l’étude WHI, qui avait mis en exergue les risques cardiovasculaires et oncogéniques potentiels du THM, les données rassurantes se multiplient. Et certains experts plaident pour une utilisation moins restrictive de ces traitements en début de ménopause.

Lors des 36es journées nationales du CNGOF, le Pr Patrice Lopes (CHU de Nantes) s’est ainsi fait l’écho, au nom du GEMVI, du récent workshop international qui a rassemblé à Paris, toutes les sociétés internationales de ménopause. Cette réunion a abouti à un « consensus statement on MHT » qui revisite la place du THM. Ce document rappelle avant tout que « le THM reste le traitement le plus efficace pour traiter les signes du climatère ». Les auteurs reviennent aussi sur les autres bénéfices et risques de ces traitements, estimant que :

– le THM est efficace pour la prévention des fractures chez les femmes à risque?;

– le risque d’accident thrombo-embolique veineux des THM oraux est rare avant 60 ans et ce risque est diminué par l’apport transdermique des estrogènes ;

– la promotion d’un cancer du sein par le THM est difficile à comprendre mais ce sur-risque est faible et apparaît lié à l’addition du progestatif et à la durée du traitement. Il s’annule avec l’arrêt du THM?;

– le THM diminue les événements coronariens lorsqu’il est initié avant 60 ans ou dans les 10 ans après la ménopause.

Cette affirmation s’appuie notamment sur les résultats des études KEEPS et DOPS parues en 2012 qui étayent la protection cardio-vasculaire du THM chez la femme de moins de 60 ans. Avec, dans l’étude DOPS, une réduction significative de décès sans augmentation du risque de cancer du sein, après 16 ans de suivi chez des femmes traitées pendant 10 ans.

Une évaluation individualisée

Les experts appellent ainsi à repenser la place du THM : « Après avoir été trop restrictif sur la prescription du THM, les participants reconnaissent que le THM doit chez certaines femmes garder toute sa place en prévention des risques de santé induits par la carence œstrogénique de la ménopause et que sa prescription est sous-tendue par une véritable évaluation individualisée de la balance bénéfices-risques », résume le Pr Lopes. En d’autres termes, pour certaines femmes, le THM pourrait être proposé même en l’absence de symptômes climatériques. Par ailleurs, « la dose et la durée du THM sont fonction des objectifs de traitement pour chaque femme » stipule le consensus ouvrant ainsi la porte à des prescriptions plus longues qu’actuellement.

Autant de points qui diffèrent des recos françaises de 2008 qui réservent le THM « aux femmes ménopausées présentant des troubles fonctionnels liés à la ménopause et altérant sa qualité de vie », et prônent l’utilisation de « la dose minimale efficace, pour la durée la plus courte possible, dans le respect des précautions d’emploi et des contre-indications ». « La HAS devait revoir la question en 2012 », rapporte le Pr Lopes mais la réévaluation des THM inscrite au programme de l’agence semble finalement avoir pris du retard.

En attendant, les gynécologues français plaident donc à mots couverts pour une utilisation moins restrictive de ces traitements. À condition de débuter le THM moins de 10 ans après l’instauration de la ménopause et au mieux entre 50 et 60 ans ; de privilégier les hormones bio-identiques (estrogènes naturels 17 bêta, progestérone micronisée ou rétroprogestérone), dont les effets sur le risque de cancer du sein apparaissent moindres et de préférer l’administration percutanée ou transdermique des estrogènes pour réduire le risque thrombo-embolique veineux.

Bénédicte Gatin