LE BILAN D’ASTHÉNIE
L’exploration d’une asthénie repose en 1er lieu sur l’interrogatoire et l’élément clinique. En l’absence d’élément d’orientation, les experts [1,2] jugent généralement acceptable la demande de bilan biologique, avec en 1re intention : NFS, ferritine, CRP, glycémie, créatininémie, ASAT-ALAT, CPK, TSH, ferritine, BU, +/- ß-HCG. Cependant, cette prescription est peu rentable puisque seuls 9 % [36] des bilans pour « fatigue récente » sont anormaux.
► En cas d’anémie avec un VGM abaissé, la démarche étiologique comporte en priorité un dosage de la ferritine et de la CRP pour distinguer les deux grands cadres d’anémie microcytaire.
► En l’absence d’anémie, un essai suisse de 2003 [7] retrouvait qu’une supplémentation martiale à 80 mg/j pendant quatre semaines pouvait significativement améliorer la fatigue des femmes de 18-55 ans avec une ferritinémie basse/limite basse, non anémiques. Une autre étude suisse de 2012 [8] a abouti aux mêmes conclusions, après un traitement de 12 semaines, avec ce commentaire espiègle : « One iron pill a day keeps fatigue away ? ».
DOSAGE À JEUN
• On rappelle que le dosage de la ferritine doit être réalisé à jeun et idéalement après une semaine d’arrêt des boissons alcoolisées.
Une anémie microcytaire doit être explorée par le couplage ferritine + CRP.
L’ADOLESCENCE
Combinant une croissance maximale et une alimentation déstructurée, l’adolescence est une période à risque nutritionnel [3]. Les adolescents combinent des abus de junk-food à des évictions plus ou moins drastiques (végétarisme voire végétalisme) et au culte de la minceur (phénomènes « thigh gap », « défi A4 », « bellybutton challenge » et « collarbone challenge »).
► La tranche des 12-18 ans est la plus à risque : au moins 10 % des garçons et 20 % des filles ont une carence martiale [10]. La prévalence de la carence martiale dépasse donc celle de l’obésité !
À cet âge, la carence martiale confère une asthénie et une susceptibilité aux infections. Elle peut impacter irréversiblement les capacités cognitives, en ce que l’adolescent ne parviendra pas au niveau intellectuel maximal qu’il était génétiquement programmé pour atteindre [3 ; 4-6 ; 9-12]. Plusieurs essais cliniques [37, 38], chez des adolescentes ayant une carence martiale (ferritine < 13 µg/L), suggèrent une amélioration de la mémoire et de l’apprentissage verbal après supplémentation.
► La prévalence du végétarisme chez les adolescents français n’est pas connue [20] ; elle serait de 2 % aux États-Unis et de 8 % en Grande-Bretagne. Les raisons sont multiples : considérations éthiques sur le bien-être animal, contrôle du poids, influence parentale et religieuse, manière de se singulariser... La prévalence d’une carence martiale les ados végétariens est mal évaluée : de 4,3 à 73 % selon les études.
Le fer héminique des viandes est le mieux absorbé : de l’ordre de 30-35 %. Dans une alimentation végétarienne, l’apport en fer repose principalement sur les œufs, les produits laitiers et les légumineuses, mais ces dernières contiennent des oxalates et phytates qui inhibent l’absorption du fer. Finalement, le taux d’absorption du fer non héminique n’est que de 2-5 %.
FER ET INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
• Sur le plan pharmacologique, l’absorption du fer est diminuée, entre autres, lors de traitement par IPP ou antiacides, hormones thyroïdiennes, lévodopa, quinolones, bisphosphonates et salicylates.
Il serait donc préférable de raisonner en termes de fer absorbé et non de fer ingéré [10]. Les apports recommandés à l’adolescence sont d’environ 1,6 mg/j de fer absorbé pour les garçons contre 2,3 mg/j pour les filles.
Puisqu’en moyenne la consommation de 180 g de produits carnés permet d’absorber 1 mg de fer, alors un(e) adolescent(e) doit impérativement en manger deux fois par jour. L’excès de protéines et d’acides gras saturés qui s'ensuit n’a pas de conséquences délétères connues à cet âge [3, 10].
En France, 40 % des filles n’atteignent pas les 2/3 des valeurs cibles. Heureusement, l’ingestion insuffisante de fer et la carence martiale entraînent une diminution de la sécrétion d’hepcidine (hormone inhibant l’absorption intestinale du fer), aboutissant à un doublement voire triplement du coefficient d’absorption du fer non héminique [10]. C’est probablement ce mécanisme qui permet aux adolescentes de ne pas être carencées en fer alors que la majorité d’entre elles sont bien loin d’ingérer les 400-500 g de produits carnés dont elles auraient théoriquement besoin.
LA GROSSESSE
85 % des grossesses peuvent être suivies en médecine générale.
► La carence martiale est recherchée par la NFS, obligatoire [30] du 6e mois (28-32 SA). Le Collège national des gynécologues-obstétriciens français [32] propose un dépistage en début de grossesse si la 1re consultation révèle une ration alimentaire insuffisante (< 2 000 kcal/j) et/ou peu variée, excluant des aliments d'origine animale. Un dépistage au 1er trimestre peut également être justifié devant des facteurs de risque de carence martiale : origine ethnique, migrantes, multiparité, grossesses rapprochées.
► Les risques d’accouchement prématuré et de petit poids de naissance sont respectivement 2,5 et 3 fois plus élevés chez les femmes présentant une anémie ferriprive que chez celles ayant une anémie d’une autre cause, suggérant que c’est bien la carence en fer et non l’anémie qui en est responsable.
► Durant la grossesse, l’anémie se définit par une hémoglobine < 11 g/dL aux 1 et 3e trimestres, et < 10,5 g/dL au 2e trimestre. Si elle est avérée, il faut systématiquement se poser la question d’une origine hémolytique et rechercher une HTA (HELLP syndrom).
Même si la supplémentation martiale est fréquemment prescrite chez la femme enceinte, elle ne doit pas être systématique. La prise du fer doit être décalée par rapport aux éventuels compléments, pour ne pas interférer avec l’absorption du calcium, du magnésium et du zinc. Quand une supplémentation martiale est prescrite, son efficacité doit être évaluée 6 semaines plus tard.
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Touchant 1/3 à la moitié des patients insuffisants cardiaques chroniques, la prévalence de la carence martiale s’élève avec la sévérité de la maladie.
► Qu'il existe ou non une anémie, cette carence réduit les capacités à l’exercice comme la distance parcourue au test de marche de six minutes. Elle est associée à un risque accru d’hospitalisation et triple celui du décès, indépendamment de l’existence d’une anémie.
► Depuis 2012, la Société européenne de cardiologie (ESC) recommande donc un dépistage systématique de la carence martiale chez tous les insuffisants cardiaques, quel que soit le stade de la maladie (recommandation de classe IC), a fortiori chez les patients sévères symptomatiques. Sa prévalence est particulièrement élevée chez les patients hospitalisés pour une décompensation, évaluée à 69 % chez les hommes et 75 % chez les femmes.
► La carence martiale de l’insuffisant cardiaque est plurifactorielle :
– Carence d’apport : malnutrition, anorexie
– Interactions médicamenteuses (IPP…)
– Malabsorption digestive : par œdème congestif des tissus digestifs
– État inflammatoire chronique activant la sécrétion d’hepcidine (donc moindre absorption digestive + piégeage du fer intramacrophagique)
– Hémorragies distillantes favorisées par les antiagrégants ou anticoagulants.
► L’insuffisance cardiaque étant un état inflammatoire, le diagnostic d’une carence martiale dans ce contexte nécessite le dosage combiné de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine (CST), comme le recommande l’ESC. Une ferritinémie basse (< 100 μg/L) avec un CST diminué (< 20 %) définit une carence martiale absolue qui peut nécessiter la mise en place d’une supplémentation. Un coefficient de saturation de la transferrine diminué (< 20 %) en présence d’une ferritinémie normale ou même légèrement élevée (100 à 300 μg/L) est en faveur d’une carence martiale fonctionnelle, pour laquelle la supplémentation n’est pas nécessaire.
► Sans que la fréquence soit spécifiée dans les recommandations ESC, les experts recommandent un dépistage sanguin annuel, à distance d’une poussée d’insuffisance cardiaque aiguë. La carence martiale doit également faire partie du bilan d’une décompensation, et être recherchée chez un patient qui reste fatigué, essoufflé sous traitement bien conduit. Le médecin généraliste tient une place cruciale de sentinelle, puisqu’après une décompensation, seuls 29 % des patients ont revu un cardiologue dans le mois suivant la sortie, et 60 % dans l’année.
► Pour la HAS, le traitement de première intention est la supplémentation orale, à raison de 100-200 mg/j de fer ferreux au moins pendant quatre mois, méthode peu coûteuse et non invasive. Néanmoins, cet apport per os ne corrige qu’environ 30 % des carences martiales du fait d’une mauvaise absorption digestive, sans compter la médiocre observance secondaire aux effets indésirables gastro-intestinaux, touchant 20 % des patients. Pour cette raison, l’ESC recommande depuis 2016 de corriger le déficit martial chez les patients insuffisants cardiaques par voie veineuse. La correction de la carence martiale permet une amélioration fonctionnelle (NYHA), un remodelage inverse, une augmentation de la FEVG et, au final, une amélioration de la qualité de vie.
LA CHIRURGIE BARIATRIQUE
Un tiers des patients obèses candidats à une chirurgie bariatrique ont une carence martiale [23,33]. Cette dernière doit être impérativement dépistée et traitée avant l’intervention. Après l’opération, le risque de dénutrition est multifactoriel : type de chirurgie (malabsortive ou non), importance de la perte de poids, restriction calorique, vomissements répétés, aversions alimentaires (notamment pour certaines viandes fibreuses). Le patient opéré doit donc bénéficier d’une supplémentation orale à vie (80-90 mg/j) au sein d’une complémentation polyvitaminique. Le dosage de la ferritine fait ensuite partie du bilan nutritionnel à trois et six mois, puis au minimum annuel, quel que soit le type de chirurgie, y compris en cas d’anneau gastrique. Malheureusement, après chirurgie, plus de 50 % des patients seraient perdus de vue. Lorsqu’elle s’est installée, la carence martiale est difficile à traiter : la supplémentation orale – jusqu’à 160 mg/j – est souvent mise en échec par l’état inflammatoire chronique des obèses, activant la synthèse hépatique d’hepcidine, qui diminue l’absorption digestive du fer. Les administrations intraveineuses répétées sont assez souvent nécessaires.
SYNDROME DES JAMBES SANS REPOS
Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) concerne 8,5 % des Français, à des degrés divers de sévérité. 25 % des patients concernés [18, 19] présentent une carence martiale (avec ou sans anémie). Réciproquement, 43 % des patients faisant l'objet de cette carence présentent un ou plusieurs symptômes du SJSR : inconfort dans les jambes, besoin impérieux de bouger les membres inférieurs, majoration lors du repos et la nuit, amélioration lors des mouvements de jambe…Forts de ce constat, les experts recommandent d’évaluer le statut martial de ces patients et de supplémenter en fer en cas de ferritine < 50 μg/L, avec un objectif d’atteindre une ferritine > 75 voire 100 μg/L et, s’il a été quantifié, un coefficient de saturation de la transferrine > 20 %.
FER ET NUTRITION
Sur le plan diététique, l’absorption du fer non héminique est augmentée par la vitamine C et diminuée par les tanins (thé, café), le calcium (produits laitiers), les phosphates (boissons au cola) et phytates (céréales complètes). Ces recommandations diététiques ne sont nécessaires qu’en cas de régime inapproprié, car l’impact d'une diète « normale » est marginal face aux traitements médicamenteux.
FER ET TDAH
La relation entre le statut martial et le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est encore mal évaluée. De petits travaux sur des enfants TDAH avec une ferritine basse (mais sans anémie) semblent montrer une amélioration de certaines échelles comportementales après trois mois de supplémentation orale et, à l’inverse, une moindre efficacité des psychostimulants chez les enfants carencés en fer. Une étude retrouve une plus grande prévalence de la carence martiale chez des patients TDAH présentant des troubles du sommeil (notamment SJSR) tandis qu’un autre travail retrouvait une moindre concentration de fer dans les thalamus de patients TDAH, comparativement à des sujets-contrôles, sur les images IRM. Cependant, il n’a pas été démontré que la ferritinémie était un bon reflet du fer cérébral. Les experts écossais du SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) recommandent un dosage du fer et de la ferritine sérique du patient lors de l'évaluation initiale des patients TDAH. Cette recommandation n’a pas été suivie par les experts de la HAS [17] en 2014.
L’HÉMOCHROMATOSE
En dehors des situations de carence martiale évoquées jusqu’ici, le médecin peut régulièrement avoir à explorer une élévation de la ferritine (>200 µg/L chez la femme et > 300 chez l’homme). Si l’hémochromatose est l’étiologie la plus célèbre, elle n’est pourtant ni la moins fréquente, ni la plus évidente à évoquer en pratique…
► Les causes les plus fréquentes d’hyperferritinémie sont celles sans surcharge en fer : syndrome dysmétabolique/NASH (> 80 % des cas), alcoolisme chronique, état inflammatoire et hépatites cytolytiques.
► Un coefficient de saturation de la transferrine < 45 % exclut une surcharge en fer. S’il est supérieur à 45 %, il doit être contrôlé sur un 2nd prélèvement. Si ce dernier retrouve un coefficient > 45 %, la mutation C282Y homozygote doit être recherchée.
► Si l’hémochromatose est confirmée, l’intensité de la surcharge devra être évaluée (par l’IRM-fer et la ferritinémie). Il est important de savoir qu’un patient porteur de la mutation à l’état hétérozygote ne présentera jamais d’hyperferritinémie clinique.
Une étude qualitative [22] s’est intéressée aux circonstances de diagnostic de l’hémochromatose et a exploré les causes du retard diagnostique en France.
Typiquement, l’hémochromatose est une maladie à expression différée, asymptomatique pendant 30 à 40 ans. Ensuite, le symptôme qui prédomine largement dans les verbatims est l’asthénie physique, psychique et sexuelle. 73 % des patients la ressentent, et la décrivent comme progressive, persistante, intense, durable, constante, non surpassable par la volonté, « usante », handicapante, devenant « obsessionnelle ». Il existe régulièrement une somnolence diurne, le sommeil n’est pas réparateur. L’asthénie n’a pas d’horaire spécifique. Elle est très fréquemment le fait d'un état dépressif. « C’est une asthénie pas comme les autres, qui doit attirer l’attention ».
Les autres symptômes précoces évocateurs sont les arthralgies (« poignée de main douloureuse ») chez 45 % des patients, une élévation modérée des transaminases (39 %), une insuffisance gonadique (17 %) dont une aménorrhée.
Bibliographie
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