Asthme : exit la ventoline ?
Concernant l’asthme, les dernières recommandations du GINA (Global Initiative For Asthma) relèguent pratiquement la ventoline aux oubliettes. Jusqu’à présent, le salbutamol inhalé était préconisé à la demande dans les asthmes peu symptomatiques et en traitement de secours (en plus du traitement de fond) en cas de crise dans les autres formes d’asthme. La nouvelle feuille de route propose de lui substituer l’association bronchodilatateur à longue durée d’action (BDLA)/corticostéroïdes inhalés (CSI).
Hors AMM pour le moment, cette stratégie constitue « un changement fondamental, reconnaît le Pr Helen Reddel (Australie), mais qui correspond à une nouvelle approche de l’asthme comme essentiellement liée à l’inflammation et non plus seulement à une bronchoconstriction ».
Divers registres mettent en évidence qu’un bon nombre d’asthmatiques deviennent ventoline-dépendants, avec différents effets indésirables, tandis que d’après des études randomisées, le recours au salbutamol seul augmente le risque d’exacerbations sévères.
Par ailleurs, l’association BDLA/CSI fait aussi bien et aussi vite que la ventoline à la demande et contrôle bien mieux la maladie et la survenue d’exacerbations.
Lorsqu’on ne dispose pas de l’association BDLA/CSI dans ces indications, le GINA recommande d’ajouter un CSI à chaque fois que la ventoline s’avère nécessaire.
La toux chronique, une maladie à part entière ?
Autre recommandation novatrice, celle sur la toux chronique qui aborde ce sujet « non plus comme un symptôme mais comme une maladie en elle-même », souligne le Pr Eva Millqvist (Suède).
Pour les auteurs, la plupart des toux chroniques seraient liées à un terrain propice sous-jacent, et découleraient d’un réflexe d'hypersensibilité vagale en réponse à des stimuli chimiques, thermiques ou mécaniques de faible intensité. D’où le concept de toux chronique d’hypersensibilité.
Touchant volontiers les femmes à la cinquantaine, ce type de toux (qui exclut les toux symptomatiques liées directement à certaines pathologies respiratoires) peut correspondre à divers phénotypes – asthme/bronchite à éosionophiles, RGO, inflammation des voies aériennes supérieures, origine iatrogénique, idiopathique, etc. – caractérisés par une hypersensibilité. Les trois premières causes regroupent la très grande majorité des toux chroniques.
La toux liée à l’hyper-réactivité bronchique (asthme ou bronchite à éosinophiles) peut être suspectée sur l’hyperéosinophilie, la mesure du NO expiré, la présence d’éosinophiles dans l’expectoration, mais ces éléments sont peu contributifs en pratique.
Le rôle du RGO a été très controversé, ne serait-ce que parce que l’impact des IPP est nul en cas de reflux non acide et modeste dans les reflux acides, mais la prévalence des troubles de la motilité œsophagienne est élevée en cas de toux chronique.
L’UACS (upper airway cough syndrome) et le Post-nasal drip syndrome (jetage postérieur) peuvent provoquer une toux chronique isolée, même si le mécanisme n'est pas totalement clair et que les traitements locaux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Les anti-H1 de première génération seraient efficaces via leur action anticholinergique centrale.
« La toux chronique de l’enfant est particulière, car elle témoigne la plupart du temps d’une pathologie sous-jacente qui doit être soigneusement explorée », insiste Marc Shields (Royaume-Uni).
Des antagonistes des récepteurs bronchiques sont en cours de développement et laissent entrevoir des possibilités thérapeutiques dans la toux chronique réfractaire. Les données d'études de phase 2 du gefapixant, le plus avancé, ainsi que d'autres molécules à un stade plus préliminaire ont fait l’objet de diverses communications.
Concernant 10% de la population adulte, « la toux chronique est loin d’être anodine, insiste le Pr Alyn Morice (Royaume-Uni), du fait de ses conséquences importantes sur la qualité de vie, le risque de nausées/vomissements, d’incontinence urinaire, les troubles du sommeil, les difficultés à parler. Elle constitue une véritable gêne dans la vie sociale et incommode particulièrement l’entourage ».
BPCO, l’intérêt de la vaccination antigrippale conforté
Quelques données nouvelles présentées à l’ERS confirment les effets délétères de la grippe chez un patient atteint de BPCO et précisent les facteurs de la réponse vaccinale.
La grippe est source de complications respiratoires majeures dans la BPCO, que ce soit par la pneumonie primaire virale ou bactérienne secondaire. Elle favorise également la surinfection par aspergillose (encore majorée par la prise de corticostéroïdes oraux au cours du mois précédent). Des études récentes ont aussi confirmé qu’elle majore le risque de survenue d’un syndrome coronarien aigu.
A contrario, « le rapport GOLD 2019 sur le vaccin antigrippal chez les patients atteints de BPCO stable met en évidence une réduction significative des décès et des exacerbations conduisant à l’hospitalisation avec la vaccination et souligne qu’il a aussi un impact bénéfique sur le risque de SCA ou de décompensation d’une insuffisance cardiaque », souligne Matthias Herrman (Allemagne).
On sait maintenant que la réponse vaccinale n’est pas modifiée par l’existence d’une BPCO ni par la prise de corticoïdes. Par contre, elle est nettement altérée par l’âge, la dénutrition ainsi que la prise d’antibiotiques dans le mois qui précède (via l’altération du microbiote intestinal). Les essais menés avec un vaccin “à haute dose”, soit une dose multipliée par 4 par rapport au vaccin standard, serait plus efficace que ce dernier au-delà de 65 ans.
Depuis longtemps, les chercheurs se penchent aussi sur un vaccin universel, qui ne serait plus soumis aux aléas des modifications des sous-types viraux d’une année sur l’autre. Cela suppose d’identifier une protéine nécessaire à la réplication virale présente, quels que soient les sous-types. Un essai de phase 3 est actuellement en cours.
En bref...
Dix ans de recul pour la thermoplastie bronchique Cette technique, qui consiste à diminuer la masse de muscles lisses par l’administration de radiofréquence dans les bronches, confirme à 10 ans son bénéfice sur les exacerbations et la fonction pulmonaire dans l’asthme sévère.
Une biothérapie inhalée dans l’asthme Le dupilumab, qui a fait ses preuves par voie injectable dans la dermatite atopique et l’asthme, pourrait aussi être efficace dans ce dernier par voie inhalée.
Trop de corticoïdes oraux Selon une étude hollandaise, un tiers des asthmatiques sévères recourt à des doses trop élevées de corticoïdes oraux, ce qu’une meilleure compliance aux traitements inhalés aurait pu éviter.
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