Hélène, 23 ans, consulte pour une gêne de la base des premiers métatarsiens du pied droit. À l’âge de 15 ans, cette patiente sportive (danse en compétition) s’était plainte auprès de son entraîneur de douleurs intenses de cette même zone. À l’époque, une radiographie n’avait rien révélé d’anormal et il avait été conclu à un problème dû au port de chaussures inadaptées. Elle a poursuivi son activité sportive avec une légère gêne. Puis elle n’en a plus souffert durant 3 ans, étant devenue sédentaire (secrétaire de direction). Cependant, ayant pris du poids, elle a décidé de recommencer une activité sportive (jogging). C’est au décours de la pratique du jogging qu’elle a de nouveau présenté une gêne à l’avant-pied, symptomatologie à l’origine de la consultation. Une radiographie du pied droit a mis en évidence un aspect d’ostéonécrose séquellaire du 2e métatarsien (cliché 1, flèche bleue), diagnostic confirmé par un scanner (cliché 2, flèche bleue). Notre patiente est donc porteuse d’une maladie de Freiberg.
La maladie de Freiberg est une ostéochondrose, terme qui regroupe en fait beaucoup d’affections portant le nom d’ostéochondrite, d’ostéonécrose aseptique, d’épiphysite ou d’apophysite.
Dans notre cas, la maladie de Freiberg est une ostéonécrose aseptique de la tête proximale d’un métatarsien. Dans 70 % des cas, la tête du 2e métatarsien est concernée, le 3e métatarsien peut aussi être touché (25 % des cas), et le 4e dans 3 % des cas. Les autres métatarsiens sont plus rarement touchés et l’atteinte du 1er rayon est exceptionnelle.
Sur un plan épidémiologique, cette affection touche principalement les filles (cinq fois plus que les garçons), entre 13 et 17 ans.
Pour expliquer cette ostéonécrose, on évoque surtout une origine traumatique ou vasculaire. Certains spécialistes mettent en avant une origine multifactorielle.
SYMPTOMATOLOGIE
La gêne à la marche est la symptomatologie la plus alléguée par les patientes. Une douleur peut survenir au niveau de l’avant-pied, qui peut s’irradier vers le dos du pied.
Ces douleurs sont mécaniques et peuvent parfois uniquement survenir lors de la pratique sportive. Il arrive d’objectiver un aspect de tuméfaction ou d’inflammation au niveau de la zone concernée par la nécrose. Mais dans de nombreux cas, cette ostéochondrose est asymptomatique.
DIAGNOSTIC
La radiographie est l’examen clé permettant de poser le diagnostic. On peut, à un stade initial, objectiver une densification sous-chondrale avec une transparence osseuse hétérogène.
Par la suite, on observe une majoration des lésions (perte de la sphéricité) de la tête du métatarsien. Il est possible de visualiser des appositions périostées au niveau de la métaphyse ou la diaphyse.
L’aspect radiographique est utile pour évaluer l’importance de l’atteinte métatarsienne, laquelle est répertoriée suivant la classification de Smillie :
• Stade 1 : fissuration épiphysaire sans modification de contour,
• Stade 2 : aspect dense de la tête du métatarsien sans modification du contour,
• Stade 3 : tassement de la tête avec modification du contour,
• Stade 4 : formation de corps étrangers,
• Stade 5 : déformation importante de la tête avec arthrose associée.
Un scanner du pied peut être nécessaire si le diagnostic n’a pas été clairement établi.
PRISE EN CHARGE
Si le patient n’est pas ou très peu algique, l’abstention est la règle. On privilégie en première intention un traitement médical, avec comme préconisation d’arrêter l’activité sportive (danse notamment) qui peut conduire à majorer le traumatisme au niveau du pied.
Cependant, on peut autoriser des sports comme la natation ou le vélo.
On peut prescrire également des semelles dans le but de décharger le métatarse concerné par l’ostéonécrose.
Si la douleur persiste au-delà de 6 mois, ou si le patient présente des séquelles (arthrose), une prise en charge chirurgicale peut être proposée :
• Soit une intervention conservatrice, comme l’ostéotomie de réorientation de Gautier qui repose sur une fixation par des ostéo-sutures auxquelles on associe une synovectomie. Ce traitement donne de très bons résultats fonctionnels et doit être recommandé pour les jeunes pris en charge précocement.
• Soit la pose d’une prothèse pour remplacer la tête métatarsienne.
Bibliographie
1. Chelli Bouaziz M, Ladeb MF, Chaabane S. Ostéochondroses de croissance. EMC. Appareil locomoteur 31-190-B-10 ; 2008.
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