Diabétologie

La hantise des hypoglycémies

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Publié le 11/11/2016

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Pour le diabète des résidents en Ehpad, il faut être moins exigeant sur les objectifs glycémiques.

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Crédit photo : BURGER/PHANIE

Entre 20 et 30 % de résidents en Ehpad souffrent de diabète. Il s’agit souvent de patients fragiles, polypathologiques, nécessitant des soins lourds, et qui sont parfois atteints de troubles cognitifs. Dans cette classe d’âge, le contrôle strict du diabète est moins important que la prévention des risques de chute, de dénutrition, de sarcopénie et de déclin cognitif, ainsi que la prévention des accidents métaboliques aigus. « Il faut être moins exigeant dans les objectifs glycémiques », explique le Dr évelyne Cavalerie (Ehpad, Crest). À preuve, l’étude Accord, même si elle ne se focalise pas chez les sujets âgés, a montré le risque accru de décès par hypoglycémie, dans le groupe traité de façon intensive, comparativement au groupe standard. Un traitement trop intensif favorise les hypoglycémies d’autant que les diabétiques les moins bien contrôlés sont les plus exposés aux accidents métaboliques aigus. Pour le patient âgé polypathologique, l’objectif de l’HbA1c se situe entre 7,5 et 9 %, il en est différemment pour le patient âgé dont l’âge physiologique a progressé sans pathologie sévère associée, et où il paraît logique d’extrapoler les résultats des études d’intervention faites chez des sujets plus jeunes, avec l’obtention d’une HbA1c entre 6,5 et 7,5 %.

Attitude plus souple des soignants

Une étude observationnelle sur 204 diabétiques de 22 Ehpad montre que 41 % d’entre eux sont au-dessus de la barre des 7 %, mais peu dépassent les 9 %, ce qui démontre une attitude active mais plus souple de la part des soignants. Ã noter que 25 % des diabétiques n’avaient pas de mesure de l’HbA1C, ce qui démontre la variabilité des surveillances selon les établissements. Autres constatations, plus de la moitié des résidents diabétiques ont une glycémie surveillée quotidiennement. Quant aux diabétiques sans traitement médicamenteux ou stabilisés sous metformine, ils sont contrôlés une fois par semaine. Enfin, des cycles glycémiques sont à envisager chez les patients délicats à équilibrer.

En Ehpad, 9 % des résidents diabétiques sont sous régime seul et 9 % n’ont qu’une monothérapie ou une double association pour compléter les règles hygiénodiététiques. L’insuline est utile chez les diabétiques insulinorequérants et dans les cas de contre-indications aux sulfamides chez les insuffisants cardiaques et à la metformine chez les insuffisants rénaux. La plupart des insulines utilisées sont lentes ou intermédiaires, et la metformine est une bonne option en cas de fonction rénale normale et de surpoids. Les glinides comme le repaglinide qui ont une indication chez l’insuffisant rénal sont utiles chez les patients fragiles. Et le choix des inhibiteurs d’alpha-glycosidase est rare.
En matière de prévention cardiovasculaire, le traitement se complète d’antiagrégants plaquettaires, acide acétylsalicylique, surtout en prévention secondaire. Les antihypertenseurs sont aussi employés avec les IEC et les inhibiteurs calciques en première ligne parfois associés aux diurétiques, surtout en cas d’insuffisance cardiaque ou lorsque une bithérapie est nécessaire. Et les bêtabloquants sont prescrits en prévention secondaire chez les coronariens et, dans ce cas, associés aux statines. n

Muriel Gevrey