Une femme de 56 ans vous consulte pour des douleurs épigastriques survenues pendant la nuit. Elle a eu un deuxième épisode douloureux ce matin. À l’examen, douleur de l’hypochondre droit avec présence d’un signe de Murphy. Fébricule à 37°6. Son état général est bon mais la CRP demandée en urgence est à 138 et les polynucléaires à 15 000/mm3, le bilan hépatique est normal. L’échographie confirme la suspicion de cholécystite lithiasique aiguë.
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
› Le diagnostic clinique repose sur l’association douleur de l’hypochondre droit ou de l’épigastre, irradiant souvent en hémi-ceinture droite ou en bretelle, avec la présence du signe de Murphy (douleur bloquant l’inspiration profonde lors de la palpation de l’aire vésiculaire). La fièvre est inconstante
› Pour assurer le diagnostic, sont recommandés en urgence :
- quelques examens biologiques, surtout NFS, CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire et un bilan hépatique (gamma GT, bilirubine totale, phosphatases alcalines et transaminases). Dans une cholécystite, la CRP et les polynucléaires sont élevés mais les tests hépatiques sont le plus souvent normaux, s’ils sont perturbés, il faut rechercher une lithiase de la voie biliaire principale;
- une échographie abdominale, examen de première intention qui permet un diagnostic positif dans plus de 90 % des cas. En cas de cholécystite, l’échographie révèle un épaississement des parois vésiculaires (› ou = 4 mm), une douleur au passage de la sonde sur l’aire vésiculaire (signe de Murphy radiologique) et une image de calcul intra-vésiculaire; cette association a une valeur prédictive de CAL de 95 %. En cas de doute, ce qui n’est pas le cas ici, une tomodensitométrie serait demandée permettant de voir associée à l’épaississement de la paroi vésiculaire une infiltration de la graisse périvasculaire et éventuellement d’autres signes (liquide périvésiculaire, œdème pariétal, air intraluminal….) (1) (2)
› Le bon état général de cette femme, l’absence d’ictère et de fièvre ne sont pas en faveur d’une angiocholite, infection aiguë de la voie biliaire principale due à l’enclavement d’un calcul.
La prise en charge dépend du grade de gravité.
TROIS STADES DE GRAVITÉ
› Grade 1 : absence de critères de gravité modérés (grade 2) ou sévères (grade 3).
› Grade 2 : présence de signes généraux septiques : PN › 18 000, masse palpable dans hypochondre droit, durée des signes cliniques pendant plus de 72 heures, marqueurs d’infection locale (péritonite biliaire, abcès périvésiculaire,…).
› Grade 3 : les patients présentant des défaillances organiques (insuffisance respiratoire, rénale, cardiaque,…).
Le tableau clinique de cette patiente correspond à un grade 1. Cette classification conditionne la prise en charge : antibiothérapie probabiliste d’emblée ou non et traitement chirurgical ou drainage percutané.
TRAITEMENT : ANTIBIOTIQUES ET CHIRURGIE PRÉCOCE
› Sans attendre les résultats des examens, il faut soulager cette patiente avec des antalgiques et des antispasmodiques
› Et mettre en route une antibiothérapie dès la confirmation diagnostic et jusqu’à la prise en charge chirurgicale. Le type d’antibiotique est le plus souvent une association C3G – métronidazole, il n’y a pas de consensus sur le type d’antibiotique, il faut un antibiotique actif sur les germes Gram négatif et à bonne diffusion biliaire. Il doit être administré de façon systématique à toutes les cholécystites aiguës lithiasiques à l’exception de celles de gravité faible, pauci-symptomatique. Le maintien du traitement antibiotique après la chirurgie n’est pas utile (3).
› La cholécystectomie coelioscopique est devenue le traitement de référence. Elle doit être précoce, moins de 4 jours (7 au maximum) après le début des symptômes. Même si l’évolution clinique et biologique est satisfaisante (4).
› La cœlioscopie permet un gain d’environ 4 jours d’hospitalisation (2,2 vs 6,1), et a une morbidité moindre. Le taux de conversion en laparotomie n’a cessé de diminuer (30 % en 2000, environ 10 % actuellement). Cette attitude est identique pour les CAL de sévérité modérée (grade 2).
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