Infectiologie

INFECTION AU COVID-19 : QUELLE IMAGERIE ?

Publié le 03/04/2020
Le scanner thoracique est un examen de choix en cas d’infection compliquée due au Covid-19. Sa sensibilité se rapproche des 90 % et sa spécificité de 70 %. Son intérêt dans le suivi des patients admis en réanimation est parfois fondamental.
Cliché 1

Cliché 1
Crédit photo : Cliché 1 : réticulations intralobulaires et condensation en bande sous-pleurale vues au scanner.

Nicolas, 28 ans, a ingéré 7 comprimés de bromazépam sur un « coup de colère ». Il nous consulte, ayant peur des conséquences de son comportement. Nous notons qu'il présente une toux, avec une hyperthermie. L’examen clinique objective des crépitants à la base pulmonaire droite. Après avoir demandé une radiographie pulmonaire qui n’est pas très contributive, nous demandons en urgence un scanner thoracique, qui permet de mettre en évidence des réticulations intralobulaires et une condensation en bande sous-pleurale prédominant aux lobes inférieurs, surtout du côté droit (cliché 1). Cette description correspond à une infection au Covid-19.

INTRODUCTION

La maladie à coronavirus est une infection due à un coronavirus Sars-CoV-2.

Cliniquement, on observe une grande variabilité des symptômes avec, par ordre de fréquence : hyperthermie et anosmie (90 % des cas), asthénie (70 %), toux sèche (59 %), myalgies (35 %), dyspnée (31 %), symptômes digestifs (10 %).

Des formes asymptomatiques sont parfois observées (surtout chez les enfants).

Une majoration des manifestations cliniques (le plus souvent chez des sujets fragilisés) peut engendrer des manifestations pulmonaires à type de détresse respiratoire secondaire à une pneumopathie. Cela peut conduire au décès du patient suite à des défaillances multiviscérales.

La période de contamination débute le plus souvent dès l’apparition des premiers symptômes et persiste généralement entre 10 et 15 jours après.

Le test biologique pour confirmer le diagnostic par PCR est actuellement surtout indiqué chez les patients hospitalisés ayant des signes de gravité en rapport avec cette affection, les patients avec pathologies à risque (tels que insuffisants respiratoires, patients immunodéprimés, femmes enceintes…), les professionnels de santé cliniquement infectés. Dans le cas de Nicolas, le scanner a été effectué du fait d’une discordance radio-clinique, sans forcément penser à une infection à Covid-19, dont le diagnostic a été effectué uniquement avec la TDM.

La numération de formule sanguine met en évidence dans près de 80 % des cas une leucopénie.

LE SCANNER THORACIQUE

Cet examen est effectué chez des patients ayant des signes de sévérité, mais aussi dans le but d’éliminer un autre diagnostic en cas de troubles respiratoires : embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, pneumopathie.

Le scanner thoracique en coupes fines sans injection de produit de contraste est un examen clé pour apprécier l’évolution de l’état de santé des patients ayant une détresse respiratoire, mais aussi dans le cas de difficultés d’accessibilité d’un test PCR chez des patients ayant des morbidités importantes.

Plusieurs signes évocateurs sont classiquement décrits:

– des opacités « en verre dépoli » sous-pleurales postérieures bilatérales,

– des condensations du parenchyme pulmonaire ayant une morphologie linéaire,

– une association de lésions « en verre dépoli » avec des épaississements intra et interlobulaires (aspect en mosaïque ou crazy paving),

– un aspect de pneumopathie organisée à un stade tardif.

Au stade initial de la maladie, 50 % des patients ont une image caractéristique de Covid-19 sur le scanner thoracique. Parmi ces patients, 3 % ont une PCR négative.

à des stades tardifs, cet examen, qui est effectué avec un produit de contraste, est utile pour rechercher (chez des patients en réanimation) des éventuels pneumothorax ou embolies pulmonaires associées.Le scanner thoracique est un examen qui présente une sensibilité comprise entre 80 et 90 % des cas, et une spécificité de 60 à 70 % des cas.

Les autres explorations

La radiographie pulmonaire Cet examen n’a pas d’utilité dans le cadre d’une infection secondaire à Covid-19. Il n’est pas suffisamment performant pour mettre en évidence les images « en verre dépoli » caractéristiques de cette virose.

• L’échographie De nombreuses voix se sont élevées pour recommander cet examen dans les cabinets de généralistes équipés de cet outil. En fait, l’échographie présente de nombreux écueils ne permettant pas de la recommander en routine :


-  Difficulté à effectuer une distinction entre pneumopathies virales, bactériennes, myocardites et décompensation cardiaque.

-  Les risques infectieux pour l’opérateur sont assez importants. En effet, il est fondamental pour s’assurer de l’existence d’une anomalie de s’attarder sur la paroi thoracique du patient (contact prolongé).

Le seul point positif de cet examen concerne les patients en réanimation et non transportables. Il est possible de cette manière de réaliser une exploration à leur chevet.

Bibliographie

1. Les recommandations de la Société Française de Radiologie dans un contexte de COVID-19. http://www.thema-radiologie.fr/actualites/2618/les-recommandations-de-l….

2. Andersen KG, Rambaut A, Liptin I, et al. The proximal origin of SRAS-COV-2. Nature Medicine. https://www.nature.com/articles/s41591-020-0820-9.pdf.

3. Song F, Shi N, Shan F, Zhang Z, Shen J, et al. (2020) Emerging 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia. Radiology 295: 210-217.

4. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, Halsey K, Choi JW, et al. (2020) Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology: 200823.

5. Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, et al. (2020) Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing. Radiology: 200343.
 

Dr Pierre Frances (médecin généraliste à Banyuls-sur-Mer), Justine Chevrier (interne en médecine générale à Montpellier), Nicolas Perolat (interne en médecine générale à Bondy), Bruna Alves Neves (interne en médecine générale, programme Hippokrates, Ribei

Source : Le Généraliste: 2906