En France, même si le nombre de décès par asthme a diminué, environ 900 patients par an meurent encore des suites d’une crise aiguë. Selon les données de Santé publique France, les plus de 65 ans paient le plus lourd tribut, mais tout asthmatique peut être concerné.
Des morts « inacceptables »
« Compte tenu des traitements disponibles, aucune de ces morts n’est acceptable, quels que soient l’âge et les comorbidités », estime le Pr Nicolas Roche, président de la Société française de pneumologie, invitant à optimiser la prise en charge à tous les niveaux. En amont, l’effort doit porter sur l’identification des patients et des situations les plus à risque. Outre un asthme sévère résistant au traitement (7 % des patients seulement), « certains facteurs de risque peuvent contribuer à des évolutions potentiellement dramatiques ».
Les recommandations Gina 2016 pointent plusieurs éléments péjoratifs, dont le sous-traitement par corticostéroïdes inhalés (non-prescription ; défaut d’observance ; mauvaise technique d’inhalation) ; la consommation excessive de bronchodilatateurs de longue durée d'action (augmentation de la mortalité en cas de consommation > 1 flacon de 200 doses/mois) ; un VEMS < 60 % de la valeur théorique ; des problèmes psychologiques ou socio-économiques importants ; l’exposition tabagique ou à certains allergènes en cas de sensibilisation ; des comorbidités type obésité, rhino-sinusite, allergie alimentaire avérée ; la grossesse ou encore des antécédents d’asthme ayant menacé le pronostic vital (avec intubation et ventilation assistée), ou la survenue d'une ou plusieurs crise(s) d'asthme sévère dans les 12 mois. Les patients concernés « doivent faire l’objet d’un contrôle plus fréquent » et bénéficier de consignes précises en cas de crises sévères.
Enseigner le réflexe du 15
Encore faut-il savoir en évaluer la gravité. Pour le Dr Gilles Mangiapan (service de pneumologie, CHIC de Créteil), « toute crise qui devient inhabituelle doit alerter ». Parmi les critères de gravité usuels, les difficultés d’élocution et la résistance aux traitements sont particulièrement évocateurs.
En cas de suspicion de crise sévère, une prise en charge rapide s'impose, avec transport médicalisé. « Il ne faut jamais tenter de venir à l’hôpital par ses propres moyens en cas de crise d’asthme sévère ou inhabituelle », rappelle le Pr Roche. « Quand ça commence à ne pas aller, il n’y a rien d’autre à faire que d’appeler le 15 », appuie le Pr Patrick Plaisance, chef du service accueil et traitement des urgences (hôpital Lariboisière).
Le suivi post-urgence en question
Concernant le traitement de crise, celui-ci repose sur le trio oxygène, aérosol de Beta 2 mimétiques et corticoïdes, avec des recommandations « qui n’ont pas bougé depuis 1988 ! » souligne le Dr Mangiapan. Pourtant, « 40 % des asthmatiques qui passent aux urgences ne reçoivent pas de corticoïdes alors que ce devrait être le cas pour 100 % d’entre eux ! La plupart du temps, soit la sévérité de l’asthme n’est pas reconnue, soit on hésite à administrer des corticoïdes par peur d'une pathologie infectieuse. »
À la sortie des urgences, les prescriptions pêchent aussi, puisque 20 % des patients repartent sans aucun traitement et 34 % sans corticoïdes inhalés, selon l’étude Asur2. « Une fois la crise résolue, on est heureux que le patient sorte et nous ne nous intéressons pas assez à la suite », reconnaît le Pr Plaisance.
Les choses commencent cependant à bouger. Alors qu’environ 30 % des patients vus aux urgences pour asthme récidivent dans le mois, pneumologues et urgentistes essayent de repenser le suivi post-urgence. Tous insistent sur la nécessité d’une prise en charge plus standardisée, avec une réévaluation précoce qui permette de réadapter le traitement (qui doit être revu à la hausse dans plus de 50 %des cas) et des mesures qui préviennent une nouvelle crise grave ou permettent de mieux la gérer. « Si tout asthmatique devrait en théorie avoir un plan d’action d’urgence personnalisé, tout asthmatique ayant fait une crise sévère doit vraiment en avoir un», insiste le Dr Mangiapan.
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