A. Avez-vous ressenti un changement de votre mémoire dans les 6 derniers mois écoulés ?: Oui / Non
B. Avez-vous l'impression que votre mémoire fonctionne moins bien que celle de sujets de votre âge ? : Oui / Non
C. Avez-vous ces 6 derniers mois (de façon plus importante qu'avant) :
1- Ressenti l'impression d'enregistrer moins bien les évènements et/ou entendu plus souvent vos proches dire "je te l'ai déjà dit" : Oui / Non
2- Oublié un rendez-vous : Oui / Non
3- Perdu vos affaires plus souvent ou plus longtemps que d'habitude : Oui / Non
4- Ressenti des difficultés plus grandes à vous orienter et/ou le sentiment de ne pas connaître un endroit où vos proches vous ont dit que vous étiez déjà venu : Oui / Non
5- Oublié complètement un événement y compris lorsque vos proches vous l'ont raconté et/ou lorsque vous avez pu revoir des photos de celui-ci : Oui / Non
6- Ressenti l'impression de chercher les mots en parlant (sauf les noms propres) et d'être obligés d'utiliser d'autres mots, de vous arrêter de parler ou de dire plus souvent que d'ordinaire "truc" ou "machin" : Oui / Non
7- Réduit certaines activités, ou demandé de l'aide à un proche, de peur de vous tromper : activités personnelles (papiers administratifs, factures, déclaration d'impôt etc…) ou associatives : Oui / Non
8- Observé une modification de votre caractère avec un repli sur soi, une réduction des contacts avec autrui voire le sentiment d'avoir moins d'intérêt pour les choses ou moins d'initiative : Oui / Non
Chaque réponse positive compte pour un point.
Le score est établi sur 10.
Un score ≥ 3 est suspect de démence et nécessite un bilan.
Idem lorsque le patient répond oui au moins une fois aux questions 4, 5, 7, 8.
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