Un reportage de France 2, diffusé jeudi au journal télévisé, a révélé le décès en mai d’un jeune patient sous chimiothérapie à Gustave-Roussy à la suite d’un surdosage. Le reportage mettait en cause l'organisation de la pharmacie de l'hôpital, où sont fabriquées les poches de chimiothérapie. Dans un communiqué, le premier centre européen de lutte contre le cancer, reconnaît qu’une « erreur » est bien à l’origine de ce décès. « Il s'agissait d'une erreur humaine d'enregistrement d'un produit dans le stock de la pharmacie sous une mauvaise référence, qui n'a pas été décelée ensuite lors de la préparation de la chimiothérapie, en dépit des quatre contrôles existants au cours de la production ».
[VIDEO] Le reportage de France 2
Point de départ du reportage, un courrier de médecins du centre envoyé le 14 juin à la ministre de la Santé Agnès Buzyn. Les signataires pointaient « des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production et de la délivrance de chimiothérapie » et « des erreurs répétées conduisant à des conséquences graves ».
De nouvelles mesures de sécurité mises en place
Mais dans son communiqué, le centre veut éteindre la polémique, « Gustave Roussy assume pleinement l'erreur pharmaceutique à l'origine du décès et souhaite faire toute la lumière sur les causes de ce drame et sur les mesures mises en place pour qu'aucun événement de cette nature ne puisse plus se reproduire, et ce au-delà des polémiques internes et de l'exploitation qui peut en être faite », a réagi l'institut. Selon Gustave-Roussy, de nouvelles mesures de sécurité ont également été mises en place après l'accident pour mieux contrôler les chimiothérapies qui sont préparées manuellement. Désormais, une poche de chimiothérapie préparée manuellement ne peut être délivrée qu'après un « contrôle libératoire » : elle doit être validée par une analyse supplémentaire une fois qu'elle est produite, en plus des contrôles réalisés pendant le processus de production. « Cette étape garantit que toutes les poches dosables fabriquées manuellement sont conformes à la prescription au moment de leur dispensation », assure le centre, selon qui cela concerne 50 % de la production. Au total, la pharmacie de l'établissement produit 90 000 poches chaque année, soit manuellement, soit avec deux robots installés en 2018. « Les erreurs pouvant aboutir à des conséquences cliniques sont exceptionnelles et traitées immédiatement (pour) adapter au plus vite les dispositifs de sécurisation et éviter ainsi leur reproduction », conclut le centre.
(avec AFP)
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