→ À cet âge une exacerbation (anciennement pré-état de mal ou état de mal asthmatique) est définie comme une détérioration aiguë ou subaiguë du contrôle de l’asthme, suffisante pour entraîner une détresse respiratoire ou un risque vital, nécessitant la consultation d’un spécialiste et l’instauration de CI.
→ Des situations moins sévères sont parfois dénommées « épisodes » (détérioration clinique progressive sur plusieurs jours) (voir encadré E1).
→ Les symptômes prémonitoires d’une exacerbation sont :
- une augmentation aiguë ou subaiguë du wheezing ;
- une augmentation de la toux surtout lorsque l’enfant est éveillé ;
- une somnolence ou diminution de la tolérance à l’exercice ;
- des difficultés pour s’alimenter ;
- une mauvaise réponse au traitement par B2CA.
Les exacerbations sont souvent précédées par un rhume.
→ Il est important de rechercher des symptômes péjoratifs :
- administration de plus de 6 bouffées de B2CA au cours des 2 premières heures nécessaire pour améliorer les symptômes ;
- épuisement progressif de l’effet des B2CA ;
- absence d’amélioration au bout de 24 heures.
Bien que, dans plusieurs pays du monde, l’intérêt d’administrer des corticoïdes oraux à ce stade ne soit pas prouvé par la médecine fondée sur les preuves, les corticoïdes oraux ou de fortes doses de CI peuvent être envisagés si la famille sait utiliser ces médicaments et si l’enfant est étroitement surveillé.
Il s’agit de :
- l’impossibilité de parler ou de boire ;
- un arrêt respiratoire imminent ou menace d’arrêt respiratoire ;
- une cyanose ;
- des rétractions costales ;
- une SaO2 <92% en air ambiant ;
- un silence auscultatoire du thorax ;
- l’absence de réponse au traitement bronchodilatateur initial 6 bouffées de B2CA (2 bouffées x 3 pendant 1-2 heures) ;
- une tachypnée persistante malgré 3 prises de B2CA même si l’enfant à d’autres signes d’amélioration malgré 3 prises de B2CA (voir encadré) ;
- des difficultés sociales rendant problématique l’administration du traitement au domicile.
→ En pratique, le traitement initial est le suivant :
- salbutamol ou équivalent 2 à 3 bouffées par heure ;
- bromure d’ipratropium 2 bouffées (85 mcg) ou nébulisation (250 mcg toutes les 20 minutes pendant une heure) en cas d’échec des B2CA ;
- corticoïdes per os (2mg/kg) avec un maximum de 20 mg (<2 ans), 30 mg (2-5 ans) pendant 3 à 5 jours.
Ces enfants doivent être revus au bout de 2 à 7 jours, puis après 1 à 2 mois en fonction du contexte clinique et socioéconomique, ainsi que des caractéristiques de l’exacerbation.
→ Des situations moins sévères sont parfois dénommées « épisodes » (détérioration clinique progressive sur plusieurs jours) (voir encadré E1).
→ Les symptômes prémonitoires d’une exacerbation sont :
- une augmentation aiguë ou subaiguë du wheezing ;
- une augmentation de la toux surtout lorsque l’enfant est éveillé ;
- une somnolence ou diminution de la tolérance à l’exercice ;
- des difficultés pour s’alimenter ;
- une mauvaise réponse au traitement par B2CA.
Les exacerbations sont souvent précédées par un rhume.
Reconnaissance et prise en charge des exacerbations au domicile
Une exacerbation peut nécessiter une admission urgente à l’hôpital, mais il faut que la famille et/ ou les gardes d’enfants commencent le traitement à domicile : 2 bouffées de B2CA (200 mcg de salbutamol ou équivalent) à répéter deux fois à 20 minutes d’intervalle. Le salbutamol est administré via une chambre d’inhalation avec ou sans masque facial en fonction de l’âge de l’enfant.→ Il est important de rechercher des symptômes péjoratifs :
- administration de plus de 6 bouffées de B2CA au cours des 2 premières heures nécessaire pour améliorer les symptômes ;
- épuisement progressif de l’effet des B2CA ;
- absence d’amélioration au bout de 24 heures.
Bien que, dans plusieurs pays du monde, l’intérêt d’administrer des corticoïdes oraux à ce stade ne soit pas prouvé par la médecine fondée sur les preuves, les corticoïdes oraux ou de fortes doses de CI peuvent être envisagés si la famille sait utiliser ces médicaments et si l’enfant est étroitement surveillé.
Critères d’un transfert immédiat à l’hôpital
Il s’agit de :
- l’impossibilité de parler ou de boire ;
- un arrêt respiratoire imminent ou menace d’arrêt respiratoire ;
- une cyanose ;
- des rétractions costales ;
- une SaO2 <92% en air ambiant ;
- un silence auscultatoire du thorax ;
- l’absence de réponse au traitement bronchodilatateur initial 6 bouffées de B2CA (2 bouffées x 3 pendant 1-2 heures) ;
- une tachypnée persistante malgré 3 prises de B2CA même si l’enfant à d’autres signes d’amélioration malgré 3 prises de B2CA (voir encadré) ;
- des difficultés sociales rendant problématique l’administration du traitement au domicile.
→ En pratique, le traitement initial est le suivant :
- salbutamol ou équivalent 2 à 3 bouffées par heure ;
- bromure d’ipratropium 2 bouffées (85 mcg) ou nébulisation (250 mcg toutes les 20 minutes pendant une heure) en cas d’échec des B2CA ;
- corticoïdes per os (2mg/kg) avec un maximum de 20 mg (<2 ans), 30 mg (2-5 ans) pendant 3 à 5 jours.
Suivi des exacerbations
Les enfants qui ont eu une exacerbation requièrent obligatoirement un suivi dans le but d’obtenir une amélioration complète des symptômes et, si nécessaire, pour obtenir une bonne adhésion au traitement.Ces enfants doivent être revus au bout de 2 à 7 jours, puis après 1 à 2 mois en fonction du contexte clinique et socioéconomique, ainsi que des caractéristiques de l’exacerbation.
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