CHAPITRE 3 : VARICES

Publié le 29/05/2015

75 % des Français seront atteints de varices et 25 % nécessiteront des soins médicaux ou chirurgicaux. Les varices sont responsables de plus de 50% des ulcères de jambes.

Etiologie

Les varices les plus fréquentes sont les varices dites essentielles ou primaires. Les facteurs favorisants sont un terrain familial d’insuffisance veineuse, le sexe féminin, l'âge, l'obésité, les grossesses, la faiblesse de la paroi veineuse ou des facteurs environnementaux propices à la stase. Les varices peuvent être aussi secondaires, survenant suite à des séquelles de TVP.

Les varices systématisées sont le fait d’un réseau anatomique précis, dans la majorité des cas, développées aux dépens des veines saphènes. Les varices non-systématisées sont diffuses, éparses, sans lien direct avec une incontinence tronculaire, témoignant d'une hyperdistensibilité veineuse.

Les techniques chirurgicales

Elles ont énormément progressé depuis quinze ans. La chirurgie traditionnelle a de moins en moins d'indications. Les objectifs des différentes méthodes restent communs: ablation des varices, prévention et traitement des complications de l'IVC, amélioration des symptômes et de la qualité de vie, amélioration esthétique.

• La crossectomie-éveinage, ou stripping, était jusqu’à récemment la technique de référence pour le traitement radical des veines saphènes incontinentes, de C2 à C6. Réalisée le plus souvent sous anesthésie générale ou rachianesthésie, le plus souvent en ambulatoire, elle est suivie de 26 jours d’arrêt de travail en moyenne. En post-opératoire, les ecchymoses, parfois hématomes, sont communs ; des douleurs peuvent gêner la marche pendant quelques jours, justifiant une prophylaxie antithrombotique. Parfois, il existe des troubles à type d'hypoesthésie. Exceptionnellement, un lymphocèle inguinal peut se constituer, d'évolution spontanément favorable en général. La compression veineuse post-opératoire est en général assurée par des bandes, puis des bas. Le patient doit comprendre que l'éveinage ne traite que la veine saphène (grande ou petite) : les varices visibles, inesthétiques, sur les cuisses ou les jambes devront bénéficier d’un traitement complémentaire, soit par phlébectomies (cure chirurgicale des varices les plus superficielles au moyen de fins crochets) peropératoires, soit par sclérothérapie réalisée au moins un mois après l’intervention. Enfin, les récidives variqueuses surviennent chez 20% des patients, justifiant le plus souvent une sclérothérapie ou parfois des phlébectomies. Mais le stripping est maintenant très concurrencé par les techniques endoveineuses.

• La sclérothérapie est l'ablation ciblée des varices par une injection intraveineuse d'un agent sclérosant. Environ 6 millions de séances sont pratiquées en France tous les ans, en cabinet, sans aucune anesthésie. Le résultat fonctionnel est équivalent à l'ablation chirurgicale d'une varice. La sclérothérapie, liquide ou mousse, est une méthode sûre et efficace pour le traitement des télangiectasies, varices réticulaires et varices sous-cutanées. La mousse est plus indiquée que la forme liquide pour la sclérothérapie des veines saphènes.

Les effets secondaires après sclérothérapie, rarement graves mais parfois déroutants, doivent être expliqués aux patients (voir encadré E2).

Encadré 2. Les effets secondaires de la sclérothérapie
• Les plus communs sont le matting (fin chevelu veineux) et la pigmentation résiduelle ; cette dernière régressera dans 90 % des cas en 3 à 6 mois, parfois plus, justifiant une photoprotection.

• Les troubles visuels, céphalées voire authentiques migraines sont peu fréquents (‹1%). Ils seraient plus fréquents après une sclérothérapie à la mousse qu'après une sclérothérapie liquide, probablement en lien avec une importante libération d’endothéline 1.

• Une sensation d'oppression thoracique, une toux sèche concernent moins de 0.01 % des patients traités. Parmi les complications graves, des cas isolés de choc anaphylactique, de nécrose tissulaire sévère, d'AIT/AVC, de TVP/EP ont été signalés. Tous cas d’AVC signalés après sclérothérapie ont eu une récupération complète ou quasi complète.

• La réaction de sclérose d’une varice est souvent en proportion de son diamètre initial et de sa proximité par rapport à la peau. La sclérose peut entraîner la formation d’une collection hématique inflammatoire intra-variqueuse, parfois franchement douloureuse, entourée par un œdème inflammatoire, pouvant faire évoquer une phlébite superficielle. Ces collections pourront nécessiter une ponction après quelques semaines, lorsque l’épisode inflammatoire aigu aura été résolu au moyen d'antalgiques, de compression veineuse, d'AINS locaux voire oraux.

• Le laser endo-veineux et la radiofréquence s'adressent essentiellement aux veines saphènes, à condition que les veines ne soient pas trop tortueuses et aient un calibre minimal de 3-4 mm. La procédure se fait sous anesthésie locale, sans préparation particulière; les traitements en cours n’ont pas à être suspendus, y compris les éventuels anticoagulants. La période de récupération est très courte. Le paracétamol suffira généralement à gérer les éventuelles douleurs. Les cicatrices millimétriques deviendront invisibles à terme.