« BILANS DE PRÉVENTION » : UTILES OU PAS ?
En France, la consultation de prévention est un droit acquis en 1945 : chaque assuré peut bénéficier tous les 5 ans d’un bilan de santé. Le peu de littérature existant sur le sujet [1, 2, 7, 9] ne retrouve pas de preuve concluante de leur intérêt, possiblement car seuls 10 % des Français répondraient à l’invitation (davantage les femmes que les hommes). Cela peut troubler, car il est communément admis par le grand public que les bilans de prévention périodiques sont efficaces pour prévenir les pathologies. Les études internationales confirment cependant leur inefficience [54] : par exemple, le risque d’ischémie coronaire à 10 ans n’est pas réduit par les bilans de prévention [56]. Les bilans « systématiques » sont injustifiés, coûteux, à risque iatrogène et de surdiagnostic [55, 57].
[[asset:image:11516 {"mode":"small","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":[]}]]Le HCSP remarquait en 2009 que « les médecins généralistes sont avant tout formés à guérir et remplissent d’abord un rôle curatif » et qu’à « la différence de la plupart des autres pays, il n’existe pas en France de référentiel couvrant l’ensemble des pratiques cliniques préventives de l’adulte ». Cependant, 55,5 % des MG déclarent« devoir s’impliquer davantage dans les actions de prévention » [8]. Les jeunes et ceux exerçant en groupe seraient davantage tournés vers la prévention [4, 5]. Le HCSP [1] proposait « une logique opportuniste, à savoir utiliser plutôt les temps de contact existants qu’une consultation dédiée »… ce que le manque de temps lié au paiement à l’acte ne permet pas toujours.
La surmédicalisation [62-66] est un problème majeur de santé publique pour 75 % des médecins, dont la moitié reconnaît prescrire au moins un test estimé « inutile » par semaine. Dans une enquête nationale [61] de 2012, 27 % des généralistes libéraux jugeaient inutiles au moins 20 % des actes/examens réalisés, tandis que 14 % seulement estimaient les actes injustifiés « très rares ». La justification de ces actes/examens injustifiés était, selon ces MG, avant tout la demande des patients (93 %), puis la peur du risque judiciaire (55 %), l’absence de référentiel (35 %) ou un problème de formation médicale (22 %). On parle là de prévention quaternaire, qui consiste à prévenir « la médecine non nécessaire » [58].
Entre la mission de prévention et le risque de surmédicalisation, la prescription de bilans sanguins n’est pas aussi simple qu’il n'y paraît, notamment en prévention primaire. C’est une raison suffisante pour revoir quels bilans sanguins restent justifiés, pour qui, et quand.
TROUBLES GLUCIDO-LIPIDIQUES
Les troubles glucidiques
C’est pour les troubles glucidiques que les recommandations sont les plus précises (HAS 2014 [11]). Le diabète doit être dépisté à partir de 45 ans en cas de :
– IMC ≥ 28 kg/m2 ;
– sédentarité (activité physique régulière <30 minutes, 3 fois/semaine) ;
– origine non caucasienne et/ou migrante ;
– antécédent personnel de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (> 4 kg) ;
– diabète chez un apparenté au 1er degré (père, mère, fratrie) ;
– traitement en cours ou diabète induit (antipsychotiques atypiques, corticoïdes, etc.) ;
– anomalie de la glycorégulation ou prédiabète (glycémie à jeun > 1,10).
À partir de 45 ans, le dépistage doit également concerner les patients à haut risque cardio-vasculaire (HTA traitée ou non, HDL < 0,35 g/l ou triglycéridémie > 2 g/l) et ceux en situation de précarité [14, 15].
Le dépistage du diabète est fondé uniquement sur la glycémie à jeun (GAJ). L’hémoglobine glyquée n’est pas un outil de dépistage validé en France, même si elle est approuvée depuis 2010 [53] par l’American Diabetes Association, l’International Diabetes Federation et l’European Association for the Study of Diabetes. L’argument principal en France pour préférer la glycémie à jeun est la sensibilité médiocre de l’HbA1c, en tout cas pour un seuil à 6,5 % (78-81 %, pour une sensibilité de 94-98 %), plus mauvaise encore chez le sujet âgé (sensibilité < 60 %). L’hémoglobine glyquée est aussi plus coûteuse et faussée en cas de grossesse, d'hémoglobinopathie, de sphérocytose héréditaire (anémie hémolytique), de cancer, d’hépatite chronique sévère, de maladie rénale, de variants de l’hémoglobine F.
Toujours selon le parcours de soins [11], le dépistage est renouvelé :
- après 1-3 ans en cas de GAJ < 1,10 g/l ;
- ou 1 an plus tard en cas de GAJ entre 1,10 et 1,25 g/l.
Troubles lipidiques
Concernant les lipides, l’âge du début du dépistage n’est pas précisé, mais la Société française de pédiatrie (SFP) attire l’attention sur la fréquence et la gravité des hypercholestérolémies familiales(HF) [12, 16] génétiques non prises en charge.
La SFP avait initialement prévu une EAL chez les enfants > 3 ans avec un antécédent familial (parent ou grand-parent) : accidents cardio-vasculaires avant 55 ans chez les hommes et 60 ans chez les femmes, et/ou LDL > 2,4 g/l. Cependant, cette stratégie manquant de sensibilité – en n’identifiant pas 30 à 60 % des enfants avec une HF ! –, la SFP recommande un dosage du LDL chez tous les enfants de 3 à 9 ans, peu coûteux et pouvant « rattraper » le parent qui ignore souvent sa dyslipidémie.
À l’autre extrême des âges, selon la HAS, le dépistage n’est plus justifié après 80 ans.
Par ailleurs, la répétition d’une EAL plus d’une fois tous les 5 ans n’est pas légitime, à moins d’un changement des habitudes alimentaires, d’une intervention médicamenteuse spécifique, d’un événement cardio-vasculaire ou d’une prise de poids.
Pour certains experts, la prédiction du risque cardio-vasculaire par ces indicateurs classiques est insuffisante voire frustrante. En effet, la moitié des individus frappés d’accident coronarien ont au moins un facteur de risque modifiable. C’est ainsi qu’il a été question des « nouveaux biomarqueurs » (CRPus, homocystéine, lipoprotéine(a)…), dont le rôle permettrait idéalement un meilleur repérage des patients à haut risque cardio-vasculaire. Actuellement, ils restent du domaine de la recherche et ne doivent pas être dosés en routine [17-24].
ÉVALUER LA FONCTION RÉNALE
Le vieillissement de la population, l’accroissement des pathologies cardio-vasculaires et du diabète expliquent la forte incidence des pathologies rénales : 1,7 et 2,5 millions de Français souffrent de maladie rénale chronique.
L’insuffisance rénale chronique (IRC) étant silencieuse jusqu’à un stade avancé, la HAS [25] a établi en 2012 la liste des patients dont le débit de filtration glomérulaire (DFG) doit être quantifié 1 fois par an :
– diabète (de type 1 ou 2) ;
– HTA (traitée ou non) ;
– âge > 60 ans ;
– IMC > 30 kg/m2 ;
– maladie cardio-vasculaire athéromateuse ;
– insuffisance cardiaque ;
– maladie auto-immune ou de système ;
– affection urologique ;
– antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué vers l’IRC terminale ;
– exposition à des toxiques professionnels (cadmium, plomb, mercure…) ;
– traitement néphrotoxique antérieur (AINS, produits de contraste iodés, chimiothérapie, radiothérapie…).
Chez ces patients, on demande une créatininémie et un dosage albuminurie/créatininurie (sur échantillon). En effet, au stade 1 de l’IRC, le DFG est normal mais il existe des marqueurs d’atteinte rénale. Par contre, rajouter le dosage de l’urée sur la prescription est sans intérêt dans cette démarche.
Attention : l’estimation du DFG par la formule de Cockcroft peut être mise en défaut chez l’enfant, le sujet âgé (sous-estimation), le patient obèse (surestimation), en cas d’œdèmes (surestimation) et surtout chez l’insuffisant rénal chronique (surestimation).
La HAS recommande la méthode CKD-EPI, jugée plus fiable, plutôt que la formule de Cockcroft, et souhaite une révision des RCP des médicaments dans ce sens [59]. Cette préconisation est jusqu’à présent restée lettre morte.Lorsque la créatinine de base est connue, une élévation de 25 % est considérée comme pathologique. En l’absence de ce repère, une créatininémie > 120 μmol/l a de fortes chances de correspondre à une altération du DFG [26-28].
Recommandations de dépistage chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) et les patients transgenre. [35, 36]
- sérologies VIH, syphilis, VHC : tous les ans au moins (renouveler les dépistages VIH),
- sérologie VHB et VHA et vaccination si les sérologies sont négatives. Même si le calendrier vaccinal ne mentionne pas la vaccination contre l’hépatite A des HSH, plusieurs épidémies ont été rapportées (transmission féco-orale) chez eux avec une mortalité >1% chez les plus de 40 ans symptomatiques. On rappelle également que le HCSP recommande depuis 2013 le vaccin anti méningocoque C pour les HSH de plus de 25 ans franciliens fréquentant les lieux de convivialité ou de rencontre gays parisiens, ou participant à un rassemblement gay en Europe ; et, depuis 2016, le vaccin anti-HPV jusqu’à 26 ans.
- PCR Chlamydiae et gonocoque (1er jet urinaire, anus, pharynx) tous les ans. L’auto-prélèvement anal rend cet examen plus acceptable. Les rapports buccogénitaux imposent de rechercher un foyer oro-pharyngé de gonocoques, présent dans plus de 20 % des cas et le plus souvent asymptomatique. Le dépistage couplé Chlamydiae /gonocoque permet également de dépister les porteurs asymptomatiques anorectaux de Chlamydiae. Ces tests ne sont pas remboursés en dehors des centres de dépistage…
LA CONSULTATION DE CONTRACEPTION
Le bilan biologique [29, 30, 33] ne précède pas nécessairement l’instauration d’une contraception hormonale. Chez une patiente sans antécédent personnel ni familial métabolique ou thromboembolique, non fumeuse, dont l’examen clinique est normal, le bilan (EAL, GAJ) peut être réalisé 3 à 6 mois après la prescription, puis renouvelé tous les 5 ans. En cas d’antécédent familial de dyslipidémie, il doit être réalisé avant le début de toute contraception œstroprogestative (COP), puis 3 à 6 mois après.
Par rapport aux non-utilisatrices, le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) sous COP est augmenté d’un facteur 3 à 6. Les associations comportant un progestatif de 3e génération multiplieraient le risque de 1,7 par rapport aux pilules contenant du lévonorgestrel. Il en serait de même pour l’acétate de cyprotérone et la drospirénone. Les pilules contenant de l’estradiol sont encore peu évaluées ; le risque attendu serait équivalent aux pilules de 2e génération.
En cas d’antécédent familial de thrombophilie au premier degré, un bilan biologique [31] à la recherche d’une anomalie constitutionnelle doit être effectué avant la prescription d’une COP, comportant : TP, TCA, fibrinogène, antithrombine, protéine C, protéine S, recherche de la mutation du facteur V et du facteur II. Cette recherche n’est rassurante que dans la situation où la patiente est indemne de l’anomalie retrouvée chez son parent ayant eu une MTEV ; dans ce cas seulement, la COP sera autorisée. Par contre, en l’absence d’anomalie identifiée chez le parent ayant eu une MTEV, une absence d’anomalie chez la patiente ne permet évidemment pas d’être rassuré. Enfin, si la patiente a présenté personnellement un antécédent thromboembolique veineux, il faut y ajouter : NFS, recherche d’un anticoagulant circulant, anticorps anticardiolipines et anti-ß2GP1.
L’examen prénuptial [30], aboli en 2008, avait entre autres intérêts de connaître le statut immunitaire préconceptionnel de la femme vis-à-vis de la toxoplasmose et de la rubéole. Les consultations de contraception peuvent anticiper ce point, même si cela relève de l’accord d’experts plutôt que de la recommandation officielle.
IST : UN DÉPISTAGE OPPORTUNISTE ?
En France, sur 150 000 personnes infectées par le VIH, 30 000 l’ignorent et seraient responsables de plus de la moitié des nouvelles contaminations. 280 000 personnes sont porteuses d’une infection par le VHB (dont 55 % l’ignorent), et 100 000 Français sont virémiques pour le VHC sans le savoir. Le rapport Dhumeaux (2014) préconisait d’associer systématiquement la recherche des 3 virus : VHB, VHC et VIH [38].
La Société française de dermatologie (SFD) a clarifié les recommandations en 2016 [34]. Si la démarche de dépistage est évidente devant une prise de risque sexuel ou une pathologie vénérienne (« opt-out »), le dépistage doit être proposé systématiquement lors du recours aux soins, pour certains consultants asymptomatiques (stratégie de l’ « opt-in »).
En population générale :
– sérologie VIH : à chaque changement de partenaire, et 1 fois/an si multipartenariat ;
– sérologie VHB (Ag Hbs, Ac anti-Hbs, Ac anti-Hbc) : en l’absence de vaccination ;
– sérologie VHC : si elle n’a jamais été faite, et à répéter en cas de risque sanguin ;
– PCR Chlamydiae : par autoprélèvement vaginal chez les femmes de 15 à 25-30 ans (notamment avant la pose de stérilet) et dans le 1er jet urinaire chez les hommes de moins de 30 ans. La sérologie Chlamydiae est inutile en dépistage. Ce dépistage est renouvelé à chaque changement de partenaire et 1 fois/an en cas de partenaires multiples.
– frottis cervico-utérin : tous les 3 ans de 25 à 65 ans après 2 frottis normaux à un an d’intervalle.
Les limites des tests doivent être expliquées : pour le VIH, un test négatif (Elisa de 4e génération) permet de rassurer 6 semaines après une prise de risque sexuel, alors que les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) de 3e génération ou les autotests permettent de rassurer seulement après 3 mois, car ils ne recherchent que les anticorps. Attention : la terminologie « rapide » induit une confusion [37] chez certains usagers qui pensent qu’il s’agit d’un test pouvant être fait rapidement avec une prise de risque ! Il est cependant préférable de proposer un dépistage immédiat, quitte à le renouveler, afin de ne pas surestimer la dernière prise de risque par rapport aux plus anciennes. Pour les hépatites B et C, le délai recommandé pour affirmer une absence de contamination est de 3 mois.
ASTHÉNIE, DOULEUR et INFLAMMATION
Lorsqu’elle est isolée, la plainte « fatigue » est le premier motif justifiant la prescription d’un bilan biologique en médecine générale. Cependant, il est peu rentable : 9 % des bilans pour « fatigue récente » retrouvent des anomalies [39-41].
Devant une asthénie isolée, les experts jugent généralement le bilan de 1re intention légitime, comportant : NFS, VS ou CRP, glycémie, créatininémie, ASAT-ALAT (les PAL ne sont pas utiles ici), CPK, TSH, ferritine, BU, ß-HCG. L’ionogramme sanguin, le bilan phosphocalcique, l’EPP et la cortisolémie ne viennent qu’en 2e intention [39-41].
Le bilan de 1re intention devant une plainte « douleurs diffuses » est le même [44], puisqu’il sert à éliminer les signes d’alarme. On y rajoute seulement le bilan phosphocalcique. Si un diagnostic de rhumatisme inflammatoire paraît possible, on peut y demander : facteur rhumatoïde, anti-CCP, anticorps anti-nucléaires. Attention, cependant : en l’absence de contexte évocateur, la découverte fréquente des Ac antinucléaires à un taux faible ou modeste inquiète inutilement [42, 44].
Comment interpréter le bilan inflammatoire [45] ?Peu coûteuse, la classique VS manque de sensibilité et de spécificité. La VS est augmentée avec l’âge, l’obésité, la grossesse, une hypercholestérolémie, l’insuffisance rénale, l’anémie ; et abaissée à l’inverse par une polyglobulie, les hémoglobinopathies, les hypofibrinogénémies. Il peut y avoir des syndromes inflammatoires à VS normale (cryoglobulinémie, CIVD…), ce qui n’est pas le cas de la CRP, beaucoup plus sensible et spécifique et dont la cinétique est beaucoup plus rapide. Devant une VS élevée, coupler un dosage de la CRP est informatif : syndrome inflammatoire persistant (VS et CRP élevées), syndrome inflammatoire en régression (VS et fibrinogène élevés, CRP basse), cause non-inflammatoire (CRP normale, fibrinogène normal). Dans ce dernier cas, il faut alors rechercher une élévation monoclonale (MGUS, myélome multiple…) ou polyclonale des immunoglobulines (maladies auto-immunes, infections chroniques…) en réalisant une électrophorèse des protides sériques.
SITUATIONS NÉCESSITANT LA RECHERCHE D'UN DÉFICIT EN VITAMINE B12 (47)
- régime végétalien strict
- patients recevant une supplémentation en folates
- maladie héréditaire du métabolisme de la vitamine B12 ou des folates
- macrocytose et/ou anémie inexpliquée/autres cytopénies
- symptômes neurologiques inexpliqués (paresthésies symétriques, ataxie, signe de Babinski) ou troubles neuropsychiatrique
- atteintes digestives : gastrite, infections à Helicobacter pylori, chirurgie (estomac, intestin grêle, résection iléocæcale), MICI ou maladie cœliaque étendue, parasitose
- traitement par IPP, anti-H2, metformine au long cours
- thyroïdite, vitiligo, diabète de type 1
LES DOSAGES DE VITAMINES
L’augmentation des dosages vitaminiques [46] de ces dernières années a été particulièrement importante dans le cas de la vitamine D, dont les dosages ont été multipliés par 10 entre 2007 et 2011. Ces actes sont coûteux : de 12,15 euros pour la vitamine B12 (idem pour la B9) jusqu’à 108 euros pour la vitamine K (non remboursé).
Concernant le dosage de la vitamine D, la HAS [48-49] a préconisé un remboursement partiel, actuellement réservé à :
− suspicion de rachitisme ;
− suspicion d’ostéomalacie ;
− suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal ;
− avant et après chirurgie bariatrique ;
− personnes âgées sujettes aux chutes répétées ;
− en cas de traitement par un produit dont les RCP préconisent un dosage.
De très nombreux spécialistes [50] se sont insurgés contre ces restrictions et ont diffusé un communiqué [51] au nom de 11 sociétés savantes françaises.
La vitamine B12 mérite une attention particulière [47]. La carence en B12 est bien connue en gériatrie comme « cause curable » de troubles cognitifs. Mais la carence peut concerner toutes les tranches d’âge, notamment en raison de la progression des pratiques végétaliennes et « véganes ». Dans les services spécialisés, il n’est hélas plus rarissime de voir des enfants [52] soumis à un tel régime et hospitalisés pour une sclérose combinée de la moelle, dont la quadriparésie est le plus souvent définitive. Les réserves hépatiques sont de 3 à 5 ans mais peuvent n’avoir jamais été constituées si une mère végétalienne allaite son enfant avant de le soumettre à un régime végétalien.
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