La machine à pression positive continue (PPC) constitue la thérapeutique de référence du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), mais, malgré d’importantes innovations technologiques, ce dispositif reste contraignant et son observance est insuffisante (à long terme, 15 % des patients l’abandonnent). De nombreuses publications ont pourtant démontré que le SAHOS altérait la qualité de vie et augmentait l’incidence des événements cardio-vasculaires (infarctus, AVC, HTA, troubles du rythme cardiaque…). Et il faut noter que sur les 4 à 10 % de la population qui souffre de SAHOS, plus de 50 % ne sont pas diagnostiqués.
Du reste, la prise en charge du SAHOS ne doit pas se limiter à la correction des troubles respiratoires au cours du sommeil, mais être globale et tenir compte des comorbidités pour diminuer les complications cardiovasculaires (perte de poids chez les obèses, exercice physique chez les sédentaires) et les perturbations métaboliques associées aux SAHOS.
Les alternatives thérapeutiques à la PPC
> L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM). Ce traitement est réservé en 1re intention aux SAHOS légers ou modérés (5/h< index d’apnée/hypopnée <10/h) avec somnolence diurne légère à modérée et sans comorbidité cardio-vasculaire grave, et, en deuxième intention, aux SAHOS sévères (IAH> 30/h) après refus ou intolérance de la PPC.
Après prescription par un spécialiste du sommeil ou de l’appareil manducateur, l’OAM doit être « titrée » (grâce à une vis de titrage) pour avancer progressivement la mâchoire et obtenir le meilleur effet-dose. Son efficacité sera contrôlée par un enregistrement du sommeil (polygraphie ventilatoire sous OAM). Un suivi régulier tous les 6 mois chez un dentiste ou un orthodontiste formé à ce type de traitement est vivement conseillé pour évaluer la tolérance dentaire de l’OAM et contrôler les articulations temporo-mandibulaires. Depuis 2009, un certain nombre de modèles sont remboursés par l’Assurance Maladie et ce traitement a fait l’objet en 2014 de recos de la Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale et d’une évaluation de la HAS.
Les résultats des études comparatives à la PPC mettent en évidence une bonne efficacité de l’OAM avec un retentissement légèrement inférieur sur la réduction des apnées, compensé par un effet équivalent sur les symptômes et une meilleure observance.
Toutefois, selon la SFSCMFO, en dehors des patients ayant un SAHOS très sévère et obèses : « aucun critère clinique ou paraclinique ne permet de prédire avec certitude l’efficacité d’une orthèse d’avancée mandibulaire ».
> La stimulation du génioglosse. Elle active les muscles dilatateurs du pharynx pendant l’inspiration pour obtenir une propulsion de la langue et ouvrir l’espace pharyngé postérieur. Ce traitement fonctionnel du SAHOS est innovant et efficace, sous réserve de critères de sélection précis (IAH< 50, IMC< 30 ), mais son coût est élevé et les contraintes réglementaires et médico-économiques ne sont pas encore réglées.
Thérapie personnalisée
Afin de proposer une thérapie personnalisée au patient en fonction de sa présentation clinique, de la sévérité de ses troubles respiratoires au cours du sommeil et de ses comorbidités, l’endoscopie sous sommeil induit permet, en observant en direct ce qui se passe au fond de la gorge, de localiser précisément l’obstacle responsable des apnées et de définir le traitement le plus adapté. Cet examen est cependant difficile à mettre en œuvre en raison de l’absence de cotation de la CCAM.
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